Auteur/autrice : Adrien Millet

Qu’est-ce qu’une mutuelle pour chien avec carence ?

Une mutuelle pour chien avec carence est une assurance pour animaux de compagnie qui inclut une période durant laquelle l’assurance ne prend pas en charge certains frais de santé engagés par le propriétaire de l’animal.

Pendant cette période, généralement comprise entre quelques jours et plusieurs mois, certaines dépenses de santé ne sont pas remboursées.

Le but du délai de carence est de s’assurer que l’animal est en bonne santé au moment de la souscription du contrat.

Le délai de carence peut-il être différent suivant la pathologie soignée ?

Le délai de carence peut varier en fonction de la pathologie soignée, de la formule de la mutuelle choisie et de la compagnie d’assurance.

En général, les contrats de complémentaires santé pour chien pratiquent un délai de carence différent pour les maladies et pour les accidents :

Pour les accidents, le délai de carence est généralement assez court, généralement compris entre 2 et 20 jours. Pour Néoliane Chiens et Chats et pour Solly Azar Chiens et Chats le délai de carence est ainsi de 2 jours en cas d’accident. Pour Zéphir Chien Chat, le délai de carence atteint 15 jours en cas d’accident.

Pour les dépenses médicales consécutives à une maladie, le délai de carence est plus important. Pour Solly Azar Chiens et Chats, le délai de carence en cas de maladie est de 45 jours. Il est 2 fois plus élevé chez Néoliane Chiens et Chats et chez Zéphir Chiens et Chats.

Certaines mutuelles pratiquent par ailleurs des délais plus élevés dans certains cas spécifiques : pour Néoliane Chiens et Chats, le délai de carence est porté à 180 jours cas de chirurgie liée à une maladie, pour les ruptures de ligaments croisés, pour les problèmes des glandes lacrymales et des paupières.

Comment connaître la date d’expiration du délai de carence ?

La date d’expiration du délai de carence dépend de la date de début de votre contrat d’assurance pour animaux.

Le délai de carence commence à partir de la date d’effet de votre contrat. Par exemple, si le délai de carence est de 15 jours et que la date d’effet du contrat est le 1er avril, le délai de carence s’achèvera le 16 avril et l’intégralité des garanties du contrat s’appliqueront à partir de cette date.

Existe-t-il des mutuelles pour chiens sans délai de carence ?

Il est assez rare de trouver une assurance pour animaux sans délai de carence. En effet, la plupart des compagnies d’assurance instaurent cette mesure afin d’éviter que les propriétaires d’animaux souscrivent à une mutuelle pour traiter une maladie existant avant la date d’adhésion du contrat.

Si vous avez un contrat de complémentaire santé individuel, vous pouvez choisir de changer de contrat et opter pour une mutuelle santé moins chère. Quelles sont les bonnes questions à se poser pour réduire le prix de votre mutuelle ? On vous dit tout !

Au cœur du prix de votre complémentaire santé : le niveau de couverture

Le prix d’une mutuelle santé augmente mécaniquement avec le niveau des remboursements. Toutes choses étant égales par ailleurs, un contrat proposant une couverture des honoraires médicaux de 200% du BRSS sera mécaniquement plus cher qu’un contrat proposant une couverture de 150% du BRSS.

Toute la question est donc de connaître précisément le niveau de couverture dont vous avez besoin pour ne pas payer pour des niveaux de remboursement que vous n’utiliseriez pas.

Si vous habitez dans une zone pratiquant peu de dépassements d’honoraires (par exemple en campagne), un contrat avec une couverture de 150% du BRSS peut suffire. En revanche si vous habitez en ville ou dans le sud de la France, où les dépassements d’honoraires sont souvent élevés, nous vous recommandons de souscrire à un contrat offrant des couvertures plus importantes, d’au moins 200% du BRSS.

La même logique s’applique au périmètre de couverture des dépenses de santé : si vous effectuez régulièrement des consultations en médecine naturelle (kinésithérapeute, psychologue, diététicien…) nous vous recommandons de souscrire à un contrat incluant ce type de couverture.

En revanche si vous n’avez besoin de remboursement pour les médecines naturelles, vous pourrez souscrire à un contrat ne prenant pas en charge ce type de dépenses et faire ainsi des économies.

Faut-il être assuré en couple ou avoir 2 contrats séparés ?

En règle générale les assureurs proposent une réduction de l’ordre de 10% pour une adhésion d’un couple. Nous vous recommandons donc de souscrire à un contrat couple pour profiter de cette réduction et faire des économies.

La souscription couple permet aussi plus de simplicité : dans la mesure où, les formalités pour souscrire à un contrat de complémentaire santé (et éventuellement pour résilier l’ancien contrat) ne devront être réalisées qu’une seule fois. D’ailleurs, en passant par un contrat couple, vous ne devrez payer les frais d’adhésion qu’une seule fois (ces frais peuvent s’élever jusqu’à 20€ à l’adhésion).

Souscrire à 2 contrats pour un couple peut néanmoins être intéressant dans le cas où les 2 conjoints ont des besoins en terme de remboursements très différents : un des conjoints va avoir besoin d’un implant dentaire dans les prochaines mois et effectue des consultations de médecine naturelle alors que l’autre ne consulte que 2 fois son médecin généraliste dans l’année ? Il peut-être intéressant dans ce cas de figure de faire une simulation pour connaitre la différence de prix entre un contrat couple et 2 contrats personne seule.

Si vous êtes travailleurs non salariés : choisissez une mutuelle éligible à la loi Madelin

Les travailleurs non salariés ont intérêt à choisir une mutuelle éligible à la loi Madelin : ce dispositif leur permet de déduire le montant des cotisations du résultat imposable de leur entreprise. Le paiement des cotisations s’effectue donc avant impots sur les sociétés et avant impots sur le revenus. Vos cotisations vous couterons moins cher via une économie d’impôts.

Payez annuellement vos dépenses de santé

Pour certaines mutuelles, le prix est plus élevé en cas de paiement mensuel. Le tarif est ainsi majoré d’un euro par mois, correspondant aux frais de fractionnement.

Pour éviter les frais de fractionnement : nous vous conseillons de payer votre cotisation annuellement.

Autre avantage : en cas de paiement annuel le paiement par chèque est disponible, alors qu’en général en cas de paiement mensuel, seul le paiement par prélèvement automatique est possible.

Qu’est-ce qu’un délai de carence ?

Un délai de carence est une période généralement comprise entre 1 et 3 mois au cours de laquelle le remboursement de certaines dépenses de santé va être limité.

Le délai de carence concerne généralement les dépenses les plus coûteuses comme les dépenses d’hospitalisation, les dépenses dentaires ou les dépenses d’optique.

Nous vous recommandons de bien vérifier le délai de carence et sa durée lorsque vous cherchez à souscrire à un contrat de complémentaire santé : si vous prévoyez des dépenses de santé importantes dès les premiers jours de votre adhésion, alors mieux vaut choisir une mutuelle sans délai de carence, sinon vous aurez des remboursements beaucoup plus faible que prévus.

Pourquoi les mutuelles pratiquent-elles des délais de carence ?

Les mutuelles pratiquent des délais de carence pour éviter que les patients se tournent vers ce type de contrat dans l’optique de réaliser une opération coûteuse.

En ajoutant un délai de carence à leur contrat, les complémentaires santé préservent leur équilibre financier et incitent leurs assurés à anticiper leur adhésion avant de réaliser une opération coûteuse.

Par ailleurs, la présence de délais de carence chez de nombreuses mutuelles incitent les assurés à conserver le même contrat plus longtemps, pour éviter de devoir subir la présence de délai de carence à chaque changement de contrat.

Les mutuelles disposent par ailleurs d’autres arguments pour inciter leurs assurés à rester clients :

• les bonus de fidélité (certaines garanties augmentent dès la 2ème année d’adhésion)
• les frais de dossier à payer à la souscription
• la charge administrative que représente un changement de mutuelle santé.

Néanmoins, il peut être intéressant de comparer les prix pour savoir si vous disposez toujours du meilleur contrat compte-tenu de vos besoins. Un courtier pourra par ailleurs vous occuper de la résiliation de votre mutuelle précédente et vous conseiller dans votre choix sans surcoût

Une mutuelle a-t-elle le droit de pratiquer un délai de carence en début de contrat ?

Oui, une mutuelle santé responsable a le droit de pratiquer un délai de carence sous conditions.

Une mutuelle santé responsable est une mutuelle qui respecte certains critères fixés par les pouvoirs publics :

• La mutuelle rembourse obligatoirement le ticket modérateur. Cela signifie que si vous êtes assurés par un contrat responsable, vous serez remboursé à hauteur de 100% du tarif de base pour l’ensemble des dépenses prises en charge par la Sécurité sociale.
• Une mutuelle santé responsable vous donne droit aux équipements du panier 100% santé sans reste à charge. Vous pouvez ainsi acquérir une sélection de lunettes, de prothèses auditives et dentaires sans reste à charge : la Sécurité sociale et la mutuelle prendront en charge intégralement l’équipement
• Une mutuelle santé responsable doit rembourser davantage les consultations chez les médecins de secteur 2 signataires de l’OPTAM que les médecins de secteur 2 hors OPTAM. Objectif : inciter les patients à se tourner vers ces médecins, qui se sont engagés à pratiquer des dépassements d’honoraires modérés.

Actuellement, 90% des contrats de complémentaires santé mis sur le marché sont des contrats responsables. Les mutuelles d’entreprises sont par ailleurs obligatoirement des mutuelles santé responsables.

Une mutuelle responsable est donc tenue de rembourser intégralement le ticket modérateur et ce sans délai de carence.

En revanche une mutuelle santé responsable peut pratiquer un délai de carence pour :

Le remboursement des dépassements d’honoraires : cela concerne souvent les honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste en cas d’hospitalisation. Pour le contrat Néoliane Hospisanté Niveau 3 par exemple, les honoraires d’hospitalisation ne sont remboursés qu’à hauteur du ticket modérateur, ce qui correspond à 100% du tarif de base pendant les 3 premiers mois d’adhésion.

De la même façon, le contrat April Moove limite la plupart de ses remboursements à 100% du tarif de base pendant les 3 premiers mois d’adhésion.

Une mutuelle appliquant un délai de carence pour les dépenses d’optique effectuera par ailleurs des remboursements très faibles pour les lunettes. Hors équipement 100% santé, le tarif de base pour les verres et les lunettes pratiqué par la Sécurité sociale est très faible, et le reste à charge sera donc important pour le patient.

Une mutuelle santé responsable peut par ailleurs tout à fait pratiquer un délai de carence la conduisant à ne pas rembourser certaines dépenses de santé aux cours des premiers mois d’adhésion :

• Chambre particulière en cas d’hospitalisation
• Médecines naturelles
• Dépenses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale
• Chirurgie réfractive

Comment s’applique le délai de carence ?

Le délai de carence est comptabilisé à partir de la date d’effet du contrat.

Prenons un contrat de complémentaire santé où il existe un délai de carence d’un mois pour les honoraires d’hospitalisation : pendant un mois les honoraires d’hospitalisation sont remboursées à hauteur du ticket modérateur, ce qui correspond à une prise en charge de 100% du tarif de base. Hors délai de carence, le taux de prise en charge des honoraires d’hospitalisation est de 200% du tarif de base.

Si vous souscrivez le 25 août pour un contrat de complémentaire santé qui commence le 1er septembre, alors si vous subissez une opération en septembre, les honoraires d’hospitalisation seront remboursés à hauteur de 100% du tarif de base. A partir du 1er octobre, le délai de carence s’achèvera et vous serez donc remboursés à hauteur de 200% du tarif de base.

Existent-ils des cas où le délai de carence de la mutuelle ne s’applique pas ?

Certains contrats prévoient des exceptions pour le délai de carence. C’est notamment le cas des contrats Asaf Osalys 100% Santé 2, où il y a un délai de carence pour de nombreuses dépenses médicales), dont le remboursement est limité à 100% au cours des 3 premiers mois sauf dans les cas suivant :

• dépense médicale consécutive à un accident (dans le cas c’est le taux de prise en charge hors carence qui s’applique)
• en cas de reprise à la concurrence (dans ce cas c’est le taux de l’ancien contrat qui s’applique dans les limites prévues du contrat Asaf Osalys 100% Santé 2 souscrit)

Quelles sont les mutuelles où il n’y a pas de délai de carence ?

Généralement, les contrats responsables qui ne couvrent pas les dépassements d’honoraires (niveau 1) ne pratiquent pas de délai de carence, dans la mesure où, le contrat étant responsable, il doit assurer la prise en charge du ticket modérateur, qui constitue le coeur des garanties du contrat.

Mais il existe aussi des contrats avec des niveaux de couverture importants où il n’y a pas de délai de carence

• Pour les contrats de la gamme April Santé Mix Proximité, il n’y a pas de délai de carence
• Le contrat Alptis Santé Select est également un contrat modulable pouvant offrir des garanties très élevées et n’appliquant pas de délai de carence

Liste de contrats sans délai de carence

Consulter la liste des mutuelles sans délai de carence

Comprendre la Base de Remboursement de la Sécurité sociale, aussi appelée « BRSS », vous permet de calculer les remboursements de votre mutuelle santé. Très souvent, les 100%, 200% voire 300% BRSS sur les contrats de mutuelle santé nous apparaissent peu compréhensibles… Allez-vous être remboursé à 100% du prix demandé par votre médecin si votre contrat de complémentaire santé indique une prise en charge à 100% BRSS ? Pas exactement, laissez-nous vous guider…

A quoi correspond le tarif de base de la Sécurité sociale ?

Pour connaître vos remboursements, remplacez le « 100% BRSS » par « nous complétons le remboursement de la Sécurité sociale pour que vous n’ayez pas de reste à charge si le professionnel de santé ne pratique pas de dépassement d’honoraires ».

S’il s’agissait de « 200% BRSS », la phrase serait « nous complétons le remboursement de la Sécurité sociale pour que vous n’ayez pas de reste à charge si le professionnel de santé pratiques des prix au maximum égaux à 2 fois le prix sans dépassements d’honoraires ».

Mais quel est le montant pris en charge par la Sécurité Sociale ?

Vous pouvez consulter ici l’ensemble des actes et leurs tarifs de remboursement. Attention, chaque tarif pris en charge par la Sécurité Sociale correspond au tarif « secteur 1 », c’est-à-dire que votre médecin pratique les tarifs de la Sécurité Sociale et n’effectue aucun dépassement d’honoraires.

Si votre médecin applique des tarifs plus élevés, on dit qu’il est « secteur 2 » et qu’il pratique des dépassements d’honoraires (n’hésitez pas à le lui demander).

Quelle que soit votre dépense médicale, la Sécurité sociale vous remboursera uniquement sur la base d’un tarif de secteur 1.

A noter également : votre complémentaire santé ne vous remboursera jamais plus que les frais médicaux que vous avez engagé. Même si vous avez souscrit à une mutuelle santé remboursant 200% du BRSS, vous serez remboursé à hauteur de 100% du BRSS si vous consultez un médecin ne pratiquant pas de dépassement d’honoraires.

Le BRSS en pratique

Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste.

S’il pratique des tarifs de secteur 1, une consultation en France Métropolitaine vous coutera 30€ (depuis le 22 décembre 2024).

Pour une consultation s’inscrivant dans le parcours de soins, le remboursement pris en charge par la Sécurité Sociale est de 70%.

La Sécurité Sociale vous remboursera donc 30€ x 70% = 21€ et vous demandera 2€ de participation forfaitaire que vous devrez payer quelle que soit votre mutuelle.

Si le remboursement affiché par votre mutuelle est de 100% BRSS, cela signifie que vous serez pris en charge (Sécurité sociale + mutuelle) à hauteur de soit 100% x 30€ – 2€ =28€. Votre consultation ayant couté 30€, la Sécurité sociale va vous rembourser 21€, la mutuelle 7€ et vous aurez ainsi 2€ à débourser.

Prenons maintenant l’exemple d’un médecin en secteur 2, pratiquant le dépassement d’honoraires et ayant signé la convention OPTAM. Ce médecin vous demande 50€ pour la consultation. Le montant pris en charge par la Sécurité Sociale ne change pas ! Bien que le médecin vous demande 50€, la Sécurité Sociale considère que l’acte « normal » est de 30€ et vous remboursera 30€ x 70% – participation forfaitaire (2€) = 19 €.

Consultez le site d’Améli et votre remboursement de mutuelle pour connaitre ce montant pour tous types d’actes !

Le tarif de base (BRSS) est-il cohérent par rapport aux tarifs réellement pratiqués par les professionnels de santé ?

Quel que soit votre dépense médicale, la Sécurité sociale vous remboursera toujours sur la base du BRSS. Mais ce montant correspond-t-il aux tarifs réellements pratiqués

Pour certains bien médicaux comme les lunettes, le montant du BRSS est très faible et sans aucune mesure avec les tarifs réellement pratiqués : la Sécurité sociale rembourse ainsi 1,70€ pour une monture.

Pour les consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes : le montant de la BRSS est plus cohérent puisqu’il correspond au prix d’une consultation fixée pour un médecin de secteur 1. Cependant, une part importante des médecins pratiquent des dépassements d’honoraires, et ces dépassements peuvent être élevés dans les départements urbains, dans le sud et dans l’est de la France.

Pour réduire l’impact des dépassements d’honoraires et limiter votre reste à charge, il peut être intéressant de souscrire à une complémentaire santé.

Qu’est-ce que l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ?

Depuis la création du secteur 2, le taux de dépassement d’honoraires n’a cessé d’augmenter. On est ainsi passé de taux de dépassement moyen pour les spécialistes de 21% en 1985 à 50% en 2016. Pour les généralistes, ce taux a progressé moins vite : passant d’un taux de dépassement de 27% à 34%.

Ces dépassements d’honoraires engendrent mécaniquement des restes à charge plus élevés pour les patients. Or, on sait que le prix des consultations est la première cause de renoncement aux soins en France.

Pour inciter les médecins à modérer leurs tarifs, la Sécurité sociale a mis en place le Contrat d’Accès aux Soins, qui a été remplacé le 1er janvier 2017 par l’Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) pour les médecins et l’OPTAM-CO pour les chirurgiens et les obstétriciens.

Ce contrat concerne l’ensemble des médecins ayant les droits pour exercer en secteur 2. Il les invite à modérer leurs dépassements d’honoraires en échange d’une meilleure prise en charge de leur patient et une baisse des cotisations sociales.

Avec l’OPTAM, le patient est mieux remboursé par la Sécurité sociale et la mutuelle santé

Concrètement : une consultation chez un médecin conventionné secteur 2 OPTAM sera remboursée par la Sécurité sociale avec le même BRSS qu’une consultation en secteur 1.

Ainsi, une consultation chez un médecin spécialiste de secteur 2 hors OPTAM est remboursée sur un BRSS de 23€. Pour une consultation incluse dans le parcours de soin, la Sécurité sociale va donc rembourser 70% de cette somme – la participation forfaitaire de 2€, soit 23€ x 70% – 2€ = 14,10€. Une consultation à 30€ va donc coûter au patient avant remboursement de la mutuelle, 14,90€.

Si le médecin généraliste a souscrit à l’OPTAM, la consultation sera remboursée avec un BRSS de 31,50€. La consultation va donc être remboursée par la Sécurité sociale 31,50€ x 70% – 2€ = 20,05€. La consultation à 30€ va donc couter au patient 9,95€. Le patient économise donc 4,15€ par rapport à la même consultation pour un médecin non signataire OPTAM.

Le secteur 2 OPTAM a aussi un impact sur le remboursement des complémentaires santé. Pour un contrat de complémentaire santé responsable (95% des contrats souscrits aujourd’hui), votre mutuelle santé ne pourra pas vous rembourser plus de 125% du BRSS si le médecin n’est pas conventionné OPTAM, alors que cette limite n’existe pas pour un médecin qui n’est pas conventionné.

Pour savoir si votre médecin a signé l’OPTAM, vous pouvez consulter l’annuaire de l’Assurance Santé… ou tout simplement lui demander !

Il existe également une option de pratique tarifaire maitrisée dédiée aux chirurgiens et obstétriciens : l’OPTAM-CO.

En octobre 2020, 17 270 médecins ont adhéré à l’OPTAM, et 13 000 médecins éligibles n’y ont pas souscrit

La participation forfaitaire de 2€ s’applique pour l’ensemble des consultations médicales et la franchise médicale s’applique pour les actes médicaux, le transport sanitaire et les actes médicaux. Ces 2 dispositifs consistent en un reste à charge modeste qui devra être payé par le patient, quelle que soit sa mutuelle.

Pour les soins médicaux : la participation forfaitaire de 2€

La participation forfaitaire de 2€ est demandée pour l’ensemble des actes médicaux suivants :

• Consultations
• Actes réalisés par un médecin
• Examens radiologiques
• Analyses de biologie médicale

Certaines consultations sont cependant exemptées de cette participation forfaitaire de 2€

• Chirurgien-dentiste
• Soins pratiqués par une sage-femme
• Soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste…)
• Intervention chirurgicale
• Hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées
• Actes réalisés dans les cadre du dépistage du cancer du sein
• Frais de santé consécutifs à un acte de terrorisme (il faut préalablement avoir été déclarée victime par le parquet de Paris)
• Dépistage du Sida
• Dépistage pris en charge par le fonds national d’action sanitaire et sociale (FNASS)
• Consultations et soins délivrés dans des structures psychiatriques sectorisées sans hébergement
• Consultation d’expertise médicale

De plus, certains patients sont exemptés de la participation forfaitaire de 2€ :

• Les patients de moins de 18 ans
• Les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour suivant la date de l’accouchement
• Titulaire de la complémentaire santé solidaire ou de l’Aide Médicale d’Etat
• Victimes de guerres pour les soins donnant lieu à une pension

Vous pouvez consulter ici plus d’informations sur cette participation forfaitaire de 1€

Pour les médicaments, les actes paramédicaux et le transport sanitaire : la franchise médicale

Le montant de la franchise médicale dépend du type de dépense. Elle s’élève ainsi à :

• 1€ par boite de médicament (ou toute autre unité de conditionnement)
• 1€ par acte paramédical
• 4€ par transport sanitaire

Les publics exemptés de franchise médicale sont les mêmes que ceux exemptés de participation forfaitaire à 2€.

La participation forfaitaire et la franchise médicale : quel fonctionnement ?

La participation forfaitaire et la franchise médicale sont déduites de la somme que vous rembourse la Sécurité sociale.

• Vous achetez un médicament sur ordonnance à 12€, sur lequel le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 65%. La Sécurité sociale va donc vous rembourser 12€ x 65% – franchise médicale (1€) soit 6,80€
• Vous consultez un médecin généraliste conventionné de secteur 1 (prix de la consultation : 30€), sur laquelle le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70%. Vous allez donc être remboursé de 30€ x 70% – participation forfaitaire (2€) soit 19€

Mutuelle santé : Quel est le remboursement de la franchise médicale et de la participation forfaitaire de 2€ ?

La franchise médicale et la participation forfaitaire de 2€ ne sont pas remboursées par les mutuelles santés. En revanche les mutuelles santé remboursent souvent le ticket modérateur. 

Comparer les complémentaires santé et économisez sur votre contrat

Le montant le franchise médicale et de la participation forfaitaire a fortement augmenté en 2024

Jusqu’au 31 mars 2024, le montant de la franchise médicale et la participation forfaitaire était de :

• 0,5€ pour la franchise médicale, à payer sur une boite de médicament. 2€ de franchise médicale pour un transport sanitaire
• 1€ pour la participation forfaitaire, à payer pour les consultations médicales

Depuis le 1er avril 2024, le montant de la franchise médicale et de la participation forfaitaire a donc doublé.

Lorsque vous consultez un médecin spécialiste, la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) dépend en partie de la fréquence à laquelle vous allez consulter ce spécialiste. Si vous ne consultez qu’une fois ce spécialiste, l’assurance maladie considère que le spécialiste va faire un travail plus important, notamment pour connaître vos antécédents et réaliser un diagnostic. Le prix d’une consultation ponctuelle est donc plus élevé que pour une consultation régulière.

Qu’est-ce qu’une consultation ponctuelle ? Et une consultation pour suivi régulier ?

Une consultation est dite « ponctuelle » si elle respecte les critères suivants :

• vous n’avez pas effectué de consultation chez ce spécialiste au cours des 6 derniers mois
• vous n’allez pas revoir ce spécialiste au cours du semestre suivant votre consultation

Dans le cas contraire, il s’agit d’une consultation pour suivi régulier.

Quelles sont les différences de tarifs entre consultation ponctuelle et consultation pour suivi régulier ?

Une consultation ponctuelle coûte plus cher. Ainsi, pour un dermatologue de secteur 1, une consultation ponctuelle sera facturée 50€, alors qu’une consultation dans le cadre d’un suivi régulier sera facturée 30€.

Les consultations ponctuelles et les consultations pour suivi régulier sont remboursées aux mêmes taux : 70% si la consultation s’inscrit dans le parcours de soin, 30% sinon

Pour une consultation chez un dermatologue de secteur 1, le reste à charge après remboursement de la Sécurité Sociale sera donc de :

• 10€ pour une consultation pour suivi régulier dans le cadre du parcours de soin
• 18,50€ pour une consultation pour suivi régulier hors du parcours de soin
• 16€ pour une consultation ponctuelle dans le parcours de soin
• 42,50€ pour une consultation ponctuelle hors parcours de soin

Nous pouvons donc constater qu’un autre facteur joue un rôle crucial dans le remboursement effectué par la Sécurité Sociale : le fait que la consultation se situe ou non dans le parcours de soins coordonnés.

Qu’est-ce qu’un endocrinologue ?

L’endocrinologue est le médecin spécialiste du système endocrinien, c’est-à-dire des organes qui génèrent des hormones. Les hormones sont des substances chimiques sécrétées par les glandes de l’organisme et libérées dans le sang. Les hormones régulent de larges pans de l’activité du corps humain :

• contrôle de la croissance, du métabolisme, du sommeil, de la prise ou de la perte de poids
• menstruation, production de spermatozoïdes
• régulation du taux de sucre dans le sang avec l’insuline.

L’endocrinologue est le médecin spécialiste à consulter pour toutes les maladies qui sont dues à des dérèglements hormonaux :

• diabète
• pathologie de la thyroïde
• atteinte de l’hypophyse ou de la surrénale.

Comment se passe une consultation chez un endocrinologue ?

L’endocrinologue interroge son patient, pour s’informer de son état, de ses symptômes et de ses antécédants médicaux. Il procède ensuite à un examen clinique complet et va analyser les bilans endocriniens que lui apporte son patient (prises de sang, échographie, scanner, IRM…). En cas de besoin, il prescrit des analyses complémentaires.

Quel est le taux de dépassement d’honoraires moyen pour les endocrinologues ?

Il y a en France, 2 100 endocrinologues . Le taux de dépassement d’honoraires représente la part des dépassements d’honoraires facturés au-delà du tarif opposable, c’est-à-dire la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Le taux de dépassement d’honoraires moyen pour les endocrinologues est de 59,5% et ils effectuent donc en moyenne plus de dépassements d’honoraires que les médecins spécialistes (52,5%).

Quel est le remboursement d’une consultation chez un endocrinologue ?

Comme pour la plupart des médecins spécialistes, la consultation chez un endocrinologue doit s’effectuer sur demande du médecin traitant. De cette façon, vous serez dans le parcours de soin et la Sécurité sociale va vous rembourser 70% du montant de la consultation

Le prix de la consultation (et le montant des remboursements de la Sécurité sociale) varie en fonction du type de consultation. Une consultation pour suivi régulier sera ainsi moins chère qu’une consultation pour suivi ponctuel.

A l’inverse : si vous consulter un dermatologue sans suivre le parcours de soin, la Sécurité sociale rembourse 30% du BRSS.

Comment réduire le reste à charge lors d’une consultation chez un endocrinologue ?

Souscrire à une mutuelle santé vous permet de réduire votre reste à charge. L’essentiel des complémentaire santé remboursent le ticket modérateur, c’est-à-dire que vous n’aurez pas de reste à charge si l’endocrinologue est conventionné secteur 1.

De nombreuse complémentaires santé prennent également en charge les dépassements d’honoraires.

Quel est le reste à charge pour une consultation pour suivi ponctuel chez un endocrinologue ?

Nous évoquons ici le cas où l’endocrinologue que vous consultez n’est pas votre médecin traitant. Si votre endocrinologue est également votre médecin traitant, vous pouvez consulter la base des remboursements à appliquer ici.

Lors d’une consultation pour des soins réguliers chez un endocrinologue, les tarifs de remboursements seront les suivants, en France Métropolitaine :

• Pour une consultation de suivi régulier, la BRSS s’élève à 30€ pour les endocrinologues en secteur 1 et ceux en secteur 2 ayant souscrit à l’OPTAM.
• Pour les endocrinologues de secteur 2 hors OPTAM et les consultations hors parcours de soin, le BRSS s’élève à 23€.

Voici quelques exemples de remboursements pour les consultations de suivi régulier :

Situation	BRSS	Taux	La Sécu vous rembourse	Reste à charge1
Consultation à 31,50€ (Secteur 1) dans le parcours de soin pour suivi régulier	31,50€	70%	20,05€	11,45€
Consultation à 31,50€ (Secteur 1) hors parcours de soin pour suivi régulier	26,50€	30%	5,95€	20,55€
Consultation à 50€ (Secteur 2, contrat OPTAM) dans le parcours de soin pour suivi régulier	31,50€	70%	20,05€	29,95€
Consultation à 50€ (Secteur 2, hors OPTAM) dans le parcours de soin pour suivi régulier	26,50€	70%	5,95€	44,05€

Note : tous les restes à charge présentés ici tiennent compte de la participation forfaitaire de 2€ appliqué pour l’ensemble des consultations. Cette participation n’est pas due notamment si le patient a moins de 18 ans.

Qu’est-ce qu’un médecin traitant ?

Le médecin traitant est votre médecin de référence : c’est lui qui va assurer le suivi de votre santé. Le médecin traitant a en tête vos antécédents médicaux. Vous pouvez le consulter :

• lorsque vous avez un problème de santé : comme ce médecin est celui qui vous connait le mieux, il va pouvoir vous orienter vers le spécialiste ou le traitement adapté
• pour une visite médicale de suivi : il ne faut pas attendre d’être malade pour consulter un médecin ! Les autorités sanitaires recommandent de consulter un médecin au moins une fois par an, de manière à pouvoir détecter les premiers symptômes d’une maladie grave. Le médecin traitant vous assure une prévention personnalisée (vaccination, maîtrise des pratiques à risque – tabac, alcool-). Il peut avoir accès à votre Dossier Médical Partagé

Pourquoi choisir un médecin traitant ?

La Sécurité sociale rembourse beaucoup mieux les consultations médicales réalisées sur l’avis du médecin traitant. Si vous suivez les recommandations de votre médecin traitant, vous respectez le parcours de soin, mieux remboursé par la Sécurité sociale.

A l’inverse : hors parcours de soin, vous allez devoir payer un ticket modérateur majoré et le reste à charge sera donc beaucoup plus élevé !

Sans passer par le médecin traitant, la Sécurité sociale va ainsi rembourser 30% de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale de la consultation. Avec le médecin traitant : 70%. Pour la consultation chez un dermatologue de secteur 1, le reste à charge est ainsi de 10€ en passant par le médecin traitant et de 18,50€ sans passer par le médecin traitant. La même consultation vous coûte donc 8,50€ de plus si vous ne passez par votre médecin traitant !

Une bonne mutuelle santé dispense-t-elle d’avoir un médecin traitant ?

On pourrait penser que la baisse du remboursement de la Sécurité sociale pour cause de non-respect du parcours de soin va être compensée par la mutuelle santé. Après tout : ne sont-elles pas là pour prendre en charge les dépenses de santé du patient ?

Il n’en est rien ! Les mutuelles ne remboursent pas la majoration du ticket modérateur. Pour reprendre notre exemple : quelle que soit votre mutuelle, si vous consultez un dermatologue de secteur 1 sans passer par votre médecin traitant, votre reste à charge sera toujours de 18,50€. En revanche, la mutuelle santé pourra vous rembourser les dépassements d’honoraires, qui sont élevés pour certains médecins spécialistes et dans certaines régions.

Si vous n’avez pas de médecin traitant, vos consultations médicales seront par défaut hors du parcours de soin et vous devrez payer systématiquement la majoration du ticket modérateur : il est donc essentiel d’avoir un médecin traitant pour être remboursé !

Quel médecin traitant choisir ?

Le choix du médecin traitant est libre : le médecin traitant peut être un médecin généraliste ou un médecin spécialiste. Il peut habiter dans la même zone géographique que le patient ou non. L’essentiel est de choisir le médecin qui vous connaît le mieux.

Dans les faits cependant : 99% des médecins traitants sont des médecins généralistes.

Nous vous conseillons par ailleurs de choisir un médecin traitant issu d’un cabinet médical, pour ce que dernier puisse être facilement remplacé en cas d’absence. De cette façon vous ne subirez pas de majoration du ticket modérateur et la Sécurité sociale vous rembourse 70% du montant de votre consultation.

Le médecin doit donner son accord pour devenir votre médecin traitant. Il est possible de changer de médecin traitant à tout moment

Comment déclarer son médecin traitant ?

Le médecin doit donner son accord pour devenir votre médecin traitant.

La déclaration du médecin traitant se fait lors de votre consultation médicale : votre (futur !) médecin traitant va ainsi effectuer la déclaration en ligne et la transmettre à votre caisse d’assurance maladie. Une fois que votre médecin traitant est déclaré, inutile de prévenir votre mutuelle : l’Assurance Maladie le fera.

Combien une consultation chez mon médecin traitant est-elle remboursée ?

Par défaut, une consultation chez votre médecin traitant s’inscrit dans le parcours de soin, elle est donc remboursée à 70% par rapport à sa BRSS. Le montant de la base de remboursement varie ensuite suivant votre médecin traitant :

Si votre médecin traitant est un généraliste, ce qui est (et de loin !) le cas le plus fréquent

• la BRSS d’un médecin de secteur 1 et de secteur 2 adhérent à l’OPTAM est de 25€. La Sécurité sociale vous rembourse donc 70% x 25€ – participation forfaitaire (1€) soit 16,50€. Votre reste à charge s’élève à 8,50€
• la BRSS d’un médecin de secteur 2 hors OPTAM est de 23€. La Sécurité sociale vous rembourse donc 70% x 23€ – participation forfaitaire (1€) soit 15,10€

Si votre médecin traitant est un médecin spécialiste :

Situation	BRSS	Tx Remboursemt	La Sécu vous rembourse	Reste à charge1
Consultation à 25€ d’un spécialiste de secteur 1	25€	70%	16,50€	8,50€
Consultation à 40€ d’un spécialiste de secteur 2 adhérent à l’OPTAM	25€	70%	16,50€	23,50€
Consultation à 40€ d’un spécialiste de secteur 2 hors OPTAM	23€	70%	15,10€	24,90€
Consultation à 41,70€ d’un psychiatre de secteur 1	41,70€	70%	28,19€	13,51€
Consultation à 70€ d’un psychiatre de secteur 2	39€	70%	26,30€	43,70€

Le médecin traitant en pratique

En 2019, Que Choisir a réalisé une enquête auprès de 2770 médecins généralistes pour savoir si ces derniers acceptaient d’être médecin traitant pour de nouveaux patients. Il en ressort que près d’un généraliste sur deux (44%) ne souhaite pas jouer le rôle de médecin généraliste pour de nouveaux patients. Ce résultat explique la difficulté pour de nombreux Français de trouver un médecin traitant : près de 10% des Français n’ont pas de médecin traitant !

Il peut donc être difficile de trouver un médecin traitant, surtout dans les zones rurales ! Si malgré vos efforts, vous ne parvenez pas à trouver un médecin traitant, vous pouvez contacter le médiateur de votre CPAM en précisant votre situation et l’ensemble des médecins que vous avez contacté. Le modèle de la lettre à utiliser est disponible ici.

Qu’est-ce que le dossier médical partagé ?

Le dossier médical partagé est votre carnet de santé numérique. Il contient l’ensemble des informations médicales principales vous concernant :

• antécédents médicaux
• traitements suivis
• pathologies et allergies
• les traitements médicaux
• les comptes-rendus d’hospitalisation et de consultation
• résultats d’examens (radios, analyses biologiques…)
• personnes à contacter en cas d’urgence
• les vaccinations

Vous pouvez créer gratuitement votre dossier médical en ligne. La création du dossier médical partagé est facultative et n’a aucun impact sur le remboursement de vos soins par la Sécurité Sociale et votre mutuelle santé.

Le service est confidentiel, sécurisé et disponible en ligne. Il existe également une application vous permettant de consulter et de gérer les informations de votre Dossier Médical Partagé.

Pourquoi créer un dossier médical partagé ?

Le dossier médical partagé permet une meilleure prise en charge du patient. L’ensemble de ses données de santé sont ainsi regroupées dans un espace unique et cela peut représenter un gain de temps appréciable lors d’une première consultation chez un praticien qui ne vous connaît pas.

Le recours au DMP est particulièrement recommandé pour les patients ayant fréquemment recours à des soins, comme ceux qui sont atteints d’une maladie chronique ou les femmes enceintes.

Le DMP permet aussi de limiter les erreurs médicales, notamment en cas d’urgence : les praticiens ayant ainsi systématiquement à disposition les antécédents et les allergies du patient, à un moment où ce dernier n’est souvent pas en état de les indiquer… Le DMP peut également être une source d’économie, dans la mesure où votre médecin évite ainsi de vous prescrire un examen redondant.

Qui peut accéder à mon dossier médical partagé ?

Par défaut, les professionnels de santé ne peuvent accéder à votre dossier médical partagé que si vous avez donné votre accord ou en cas d’urgence. Nous vous recommandons de partager l’accès à votre DMP, à minima, à votre médecin traitant et votre pharmacien.

Le patient peut choisir de donner un accès uniquement à certaines informations de son DMP.

Comment créer son DMP en ligne?

Vous pouvez créer votre Dossier Médical Partagé en ligne si vous êtes majeur et si êtes assuré à un des régimes suivant :

• Régime Général
• Camieg
• Cavimac
• ENIM
• Intériale
• MGP
• MNH
• CANSSM

Sinon vous devrez passer par un pharmacien ou un professionnel de santé disposant des outils informatiques adaptés.

Pour créer votre Dossier Médical Partagé:

• rendez-vous sur le site de l’assurance maladie, cliquez sur « Si vous ne l’avez pas reçu, cliquez ici »? Indiquez ensuite votre numéro de Sécurité sociale
• vous allez recevoir un e-mail sur l’adresse renseignée sur votre compte Ameli. Saisissez-le à la page suivante puis complétez les informations sur votre carte vitale. Attention : si vous consultez ce site sur mobile, vous ne pouvez pas faire un simple copier-coller… vous devez recopier manuellement les caractères du mail que vous avez reçu)
• indiquez ensuite le biais par lequel vous souhaitez recevoir un code à usage unique (adresse e-mail ou numéro de téléphone). Téléchargez ensuite le fichier de connexion généré.

Comment mon DMP est-il alimenté ?

Lors de la création de votre DMP, ce dernier est vide. Il est ensuite alimenté automatiquement par les professionnels de santé pour tous les soins réalisés après la création du DMP.

Et l’historique des données de santé ?

L’historique des soins des 12 derniers mois est ensuite alimenté par l’assurance maladie automatiquement, au bout de quelques jours. Les médicaments, les vaccins, les dispositifs médicaux, les hospitalisations, les soins médicaux et dentaires, les examens de radiologie et de biologie que vous avez effectués au cours des 12 derniers mois vont donc remonter.

En revanche, l’historique des soins au-delà de 12 mois n’est pas ajouté automatiquement. Il vous faudra ajouter les soins antérieurs à 12 mois manuellement.

Le Dossier Médical Partagé en pratique

Le Dossier Médical Partagé est la cible de nombreuses critiques. Pour de nombreux médecin, les données du DMP ne sont pas assez structurées et en l’état ce fichier ne permettrait pas d’améliorer la prise en charge du patient.