Le parcours de soin joue un rôle clé dans les remboursements effectués par la Sécurité sociale en France. Les patients sont ainsi fortement invités à suivre le parcours de soins sous peine d’être beaucoup moins remboursés via une majoration du ticket modérateur. Même avec une mutuelle, le parcours de soin doit être rigoureusement suivi, car la majoration du ticket modérateur n’est pas remboursée par les complémentaires santé si vous avez souscrit à un contrat responsable (95% des contrats).
Qu’est-ce que le parcours de soins ?
Le médecin traitant est au coeur du fonctionnement du parcours de soin. Le médecin généraliste oriente son patient vers un médecin spécialiste, si son état de santé le justifie. Objectif ? Pour le patient : profiter de soins coordonnés, d’un suivi de sa santé par le médecin traitant. Pour la Sécurité sociale : ce système permet de réguler l’accès aux soins pour les spécialistes, qui ont souvent un carnet de rendez-vous rempli pour de longs mois.
Certaines consultations et spécialités ne nécessitent pas de passer par le parcours de soin
Les spécialités suivantes sont exemptées du parcours de soin :
gynécologue médicale et obstétricale
ophtalmologue
psychiatre
neuropsychiatre
Certaines consultations sont également exemptées du parcours de soin :
Consultation hospitalière de tabacologie, d’alcoologie ou de lutte contre la toxicomanie
Consultation en vue de la vaccination contre la fièvre jaune
Le parcours de soins en pratique
Un patient respecte le parcours de soins lorsque l’une des conditions suivantes est respectée :
Il consulte son médecin traitant (ou si ce dernier est indisponible : le médecin remplaçant son médecin traitant)
Il consulte en dehors de son lieu de résidence habituelle (lorsqu’il est en vacances ou en déplacement professionnel par exemple)
Il consulte un « médecin correspondant » à la demande du médecin traitant
Il consulte un médecin en cas d’urgence médicalement constatée
Y a-t-il des patients exemptés du parcours de soins ?
Oui : les patients suivants sont exclus du parcours de soin. Ils ne subiront donc pas de majoration du ticket modérateur s’ils consultent un médecin spécialiste sans y avoir été invités par leur médecin traitant.
les enfants de moins de 16 ans
les migrants de passage
les bénéficiaires de l’Aide Médical d’Etat
les affiliés à la caisse de sécurité sociale de Mayotte.
Les patients exemptés du ticket modérateur ne sont donc pas forcément exemptés du suivi du parcours de soin
Peut-on consulter un médecin spécialiste hors du parcours de soins ?
Il est possible de consulter un médecin hors du parcours de soin. En revanche, cela va s’accompagner d’une majoration du ticket modérateur et donc d’un reste à charge plus élevé pour le patient.
70% sur la base d’un BRSS de 30€ si le patient consulte dans le cadre du parcours de soin coordonné. La Sécurité sociale va donc rembourser 70% x 30€ – la participation forfaitaire 1€ soit 20€. Le reste à charge du patient est de 10€
Si le patient ne consulte pas dans le parcours de soins, le BRSS est cette fois de 25€, et la Sécurité sociale va rembourser 30% – la participation forfaitaire (1€) soit 6,50€. Le reste à charge du patient est cette fois de 18,50€
Il est aussi important de noter qu’une mutuelle santé ne remboursera jamais le ticket modérateur majoré. Quelle que soit la mutuelle santé à laquelle vous avez souscrit, vous aurez donc systématiquement un reste à charge assez conséquent (18,50€ dans l’exemple précédent) si vous êtes hors du parcours de soin.
Quelle est la prise en charge des dépenses hospitalières ?
Au niveau global, les soins hospitaliers sont les dépenses parmi les mieux prises en charge par l’assurance maladie :
91,7% des dépenses hospitalières sont prises en charge par la Sécurité sociale
5,2% sont prises en charge par les complémentaires santé
Les ménagent doivent donc payer en moyenne 1,9% des dépenses en soins hospitaliers
En moyenne, le reste à charge avant mutuelle pour une hospitalisation hors ALD est de 785€. Les restes à charge sont particulièrement élevés pour les plus âgés ; chez les patients âgés de plus de 70 ans, le reste à charge pour une hospitalisation s’élève à 2 475€ en moyenne.
De quoi les frais d’hospitalisation sont-ils composés ?
Les dépenses hospitalières à la charge du patient et des mutuelles se composent :
d’un forfait journalier, qui doit payer une partie des frais d’hébergement et qui s’élève à 20€ par jour (15€ en psychiatrie) les frais de confort (chambre particulière, télévision)
les dépassements d’honoraires
les frais de séjour
d’un ticket modérateur de 20%, à payer par le patient sauf si :
l’acte fait est réalisé dans le cadre d’une affectation longue durée (ALD)
l’acte a un montant supérieur à 120€ ; dans ce cas c’est une participation forfaitaire de 24€ qui est demandée
l’acte est réalisé après 30 jours d’hospitalisation : les frais d’hospitalisation au delà de 30 jours sont pris en charge à 100% par la Sécurité sociale
Que représente les frais de séjour ?
Les frais de séjour sont facturés par l’établissement hospitalier dans lequel vous êtes soigné. Ils prennent en compte :
Le personnel soignant
Les examens de biologie
Les produits et matériels utilisés : transfert sanguin, les différents plateaux techniques etc.
Ils peuvent prendre en compte les honoraires médicaux des différents médecins généralistes et spécialistes rencontrés. Toutefois ces frais sont généralement à part et remboursés de manière spécifique.
Généralement, les frais de séjour représentent un package. Ce package se traduit par le prix du service où vous avez été hospitalisé multiplié par le nombre de jours hospitalisés. Bien évidemment, un service de chirurgie, d’anesthésie ou encore de soins intensifs n’ont pas le même prix. Comptez en moyenne 1400€ dans un service de médecine, 1700€ en chirurgie et plus de 2500€ en soins intensifs. Dans le cas d’un établissement conventionné, la sécurité sociale prend en charge 80% des frais. Les 20% restants sont à couvrir par votre mutuelle.
Que représente le forfait journalier ?
Le forfait journalier hospitalier représente les frais d’hébergement et d’entretien contractés lors d’une hospitalisation. Il s’agit d’un forfait journalier, il faut le multiplier par votre nombre de jours hospitalisés. Ce montant est fixe et se répartit comme suit :
20€/jour en hôpital ou clinique
15€/jour dans un service psychiatrique
Attention, ces frais ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, sauf pour le régime Alsace Moselle, où ils sont pris en charge à 100%. Il est important de vous couvrir pour ses frais en cas de long séjour à l’hôpital.
Quelles sont les autres dépenses potentielles en cas d’hospitalisation ?
Une fois les frais de séjour et les frais journaliers hospitaliers payés, ils vous restent certaines dépenses à couvrir en cas d’hospitalisation :
Les honoraires médicaux et chirurgicaux dont vous aurez besoin lors de votre séjour. Ils sont remboursés à hauteur de 80% de la BRSS
En cas de séjour dans une chambre individuelle, vous ne serez pas remboursé par la sécurité sociale. Ces frais ne sont pas inclus dans le forfait hospitalier, en moyenne, une chambre individuelle coûte environ 60€/jour.
Les frais d’accompagnement qui correspondent aux frais « logistiques » induits par la personne qui vous accompagne lors de votre séjour (mise à disposition d’un lit, repas etc.).
Les frais de confort et d’accompagnement ne sont pas rembouréss par la Sécurité sociale et il est important de vous couvrir pour ses frais qui peuvent être élevés en cas de long séjour à l’hôpital.
Dans quels cas les frais d’hospitalisation sont totalement remboursés ?
Dans certains cas particuliers, les frais de séjour sont totalement pris en compte par la sécurité sociale :
Lors d’un séjour en maternité : les 4 derniers mois de la grossesses et jusqu’à 12 jours après l’accouchement
Au-delà de 30 jours d’hospitalisation
En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle
En cas d’ALD
En cas de handicap, d’invalidité ou si vous êtes pensionné de guerre
Si vous êtes victime d’un acte terroriste
Si vous êtes bénéficiaire de la CMU-complémentaire
En cas d’hospitalisation d’un enfant 30 jours après sa naissance
Le ticket modérateur a été instauré pour préserver le système de soin en France. Il incite à suivre le parcours de soins en majorant les remboursements des patients qui consultent hors du parcours de soins. Le parcours de soins instaure également une participation forfaitaire au montant des soins pour réguler l’accès aux soins en France. Pour réguler l’accès aux soins, la Sécurité sociale choisi donc de frapper au portefeuille !
consultation chez un médecin hors majoration du ticket modérateur lié au non-respect du parcours de soins. Ainsi, pour une consultation chez un médecin de secteur 1 dans le parcours de soins, votre mutuelle santé va vous rembourser le ticket modérateur (8,50€). Dans ce cas de figure il ne vous restera que la participation forfaitaire d’1€ à payer. Hors parcours de soins, les choses se compliquent ! Cette fois, votre mutuelle ne pourra pas vous rembourser le ticket modérateur. Vous devrez donc le payer (8,50€) ainsi que la participation forfaitaire (1€). Votre reste à charge sera donc de 9,50€.
Les cas de figure suivants sont exonérés du ticket modérateur
les téléconsultations sont exonérées de ticket modérateur jusqu’au 31 décembre 2021. Pour un médecin de secteur 1, un patient réalisant une téléconsultation jusqu’à fin 2021 va donc uniquement payer la participation forfaitaire de 1€
pour les soins nécessités par une Affectation Longue Durée (ALD) exonérante. La liste des affectations graves ou nécessitant un traitement couteux est disponible ici.
Les dépenses santé qui restent à la charge des ménages constituent un enjeu de santé important : plus le reste à charge est élevé, plus les ménages auront tendance à renoncer à certains soins pour faire des économies. Pour lutter contre ces inégalités d’accès à la santé, la plupart des pays subventionnent les dépenses santés suivant différentes modalités. Qu’en est-il en France ? Quel est le remboursement des soins dans notre pays ? Tous les soins sont-ils remboursés de la même façon ? et pour tout le monde ?
A combien s’élève le reste à charge moyen en France ?
En 2019, les dépenses santés ont été évaluées par le ministère de la Santé à 208 milliards d’euros, soit 3 104€ par Français. La Sécurité Sociale a financé 78,2% de ces dépenses, et les mutuelles santés 13,4%. Le reste à charge s’est élevé à 14.3 milliards d’euros : après remboursements de la Sécurité Sociale et des mutuelles, chaque Français a donc dépensé en moyenne 213€ en 2019 pour se soigner. Au total, les Français consacrent 1% en moyenne de leurs revenus à des dépenses de santés.
C’est un bon chiffre : le reste à charge en France est l’un des plus faible d’Europe (7%) et cela réduit les problèmes d’accès aux soins pour motifs économiques. A titre de comparaison, en 2014, le reste à charge était de 15% en moyenne dans l’Union Européenne
Mais ce chiffre cache d’importantes disparités : le montant du reste à charge est ainsi observé en France (6,9%) est ainsi comptabilisé après remboursement de la Sécurité sociale et des mutuelles santés.
3 millions de Français n’ont pas de mutuelle santé
En 2012, 5% des Français n’avaient pas de complémentaire santé et ce chiffre est en hausse. Ce taux est le plus élevé chez les chômeurs (16%), chez les autres inactifs (11%) et chez les indépendants (6%). Au total, près de 3 millions de Français ne disposent pas de complémentaire santé.
Absence et type de couvertures complémentaires santé, selon le statut d’emploi – Source « La complémentaire santé : Acteurs, bénéficiaires, garanties » – Direction de la recherche, des études de l’évaluation et des statistiques disponible ici
La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) (qui a remplacée la CMU-C le 1er novembre 2019) est une mutuelle santé gratuite pour des personnes qui disposent de faibles revenus. En 2012, la CSS a concerné 6,2% des Français. Malgré l’existence de ce type de mutuelle universelle, on constate que ce sont d’abord les populations les plus pauvres qui ne disposent pas de mutuelle santé.
Après remboursements de la Sécurité Sociale et des mutuelles, les Français ont le reste à charge le plus faible d’Europe. Or, 3 millions de Français n’ont pas de mutuelle santé.
De plus, toutes les mutuelles santés ne se valent pas
Certaines – les plus chères ! – vont rembourser la quasi-intégralité de toutes les prestations santés. D’autres vont rembourser uniquement les dépenses de santés les plus lourdes et très peu les soins du quotidien.
Le reste à charge varie en fonction du type de soins
Les soins hospitaliers et les transports sanitaires sont les soins parmi les mieux remboursés, avec respectivement 91,6% et 93% de la dépense couverte par la sécurité sociale
Les médicaments et les soins de ville sont moins remboursés, avec respectivement 66% et 74,3% des dépenses remboursées
En queue de peloton : les dépenses « d’autres biens médicaux », qui comprennent les dépenses d’optique, orthèses, prothèses, VHP (véhicules pour handicapés physiques), les aliments, le matériel santé et les pansements. Ces dépenses sont remboursées à 44%.
Remboursement par type de dépenses – Source « Les dépenses de la santé en 2019 en France et perspectives internationales » – Direction de la recherche, des études de l’évaluation et des statistiques disponible ici
Parmi les dépenses santés les moins remboursées : les soins optiques, dentaires et les audioprothèses. Pour ces soins, la sécurité sociale rembourse moins de 15% de la facture médiane constatée et il est essentiel de disposer d’une mutuelle santé pour limiter ce reste à charge.
Les mutuelles interviennent en complément de la sécurité sociale et remboursent mécaniquement là où les remboursements de la sécurité sociale sont les plus faibles. Elles interviennent ainsi fortement pour les dépenses de type « autres biens médicaux », en remboursant 39% de ce type de dépenses, puis sur les soins de villes (21,5%)
Au final, le reste à charge (avec mutuelle santé !) s’élève à 15,3% de la dépense pour les « autres biens médicaux », 11,8% pour les médicaments, 10,3% pour les soins de ville.
Les soins ne sont pas facturés au même prix sur l’ensemble du territoire
Le prix de consultation d’un médecin varie considérablement, suivant sa spécialité et son secteur d’affiliation. A consultation équivalente, la différence du prix de consultation d’un médecin est liée au montant de dépassement d’honoraires qu’il pratiques. Voici nos observations concernant ces dépassements d’honoraires :
Les dépassements d’honoraires sont plus élevés dans les départements urbains.
Les dépassements sont les plus élevés sur la diagonale allant de la Normandie au sud-est de la région Rhône-Alpes
Finalement : les remboursements des soins santés sont élevés en France et le reste à charge est l’un des plus bas au monde. Il y a cependant de nombreux angles morts dans la politique de remboursements des soins santés. Citons notamment :
les dépassemements d’honoraires ne sont pas couverts par la Sécurité sociale : un problème quand on sait que les dépassements d’honoraires chez les spécialistes sont en hausse depuis 1980. Ces dépassements d’honoraires se concentrent par ailleurs dans les départements urbains.
les remboursements de certaines dépenses médicales : lunettes, appareil auditif, couronnes dentaires… sont très faibles, voire anecdotiques
Pour couvrir ces angles morts et ne pas se retrouver submerger par les dépenses santés, il est nécessaire de souscrire à une mutuelle
La Complémentaire Santé Solidaire est une complémentaire santé gratuite ou à prix modéré : 1€ maximum par jour et par personne. Pouvez-vous avoir accès à cette complémentaire santé ?
Qu’est-ce que la Complémentaire Santé Solidaire ?
La Complémentaire Santé Solidaire remplace depuis le 1er novembre 2019 la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et l’ACS (l’aide au paiement d’une complémentaire santé). Objectif : simplifier l’accès à une complémentaire santé universelle et permettre à un maximum de Français elligibles d’en profiter. 7,7 millions de Français sont couverts par la Complémentaire Santé Solidaire (chiffres de novembre 2020).
La Complémentaire Santé Solidaire est une mutuelle santé gratuite ou à prix modéré destinée à apporter une couverture santé complémentaire pour ceux qui ont de faibles ressources.
La Complémentaire Santé Solidaire rembourse au patient
Un patient respectant le parcours de soins et consultant un médecin n’effectuant pas de dépassements d’honoraires n’aura donc pas de reste à charge, grâce à la Complémentaire Santé Solidaire.
Qui peut demander la Complémentaire Santé Solidaire ?
La Complémentaire Santé Solidaire est accordée par foyer. Les étudiants qui n’habitent plus chez leurs parents et réalisent une déclaration fiscale indépendante sans bénéficier de pension alimentaire peuvent demander la Complémentaire Santé Solidaire à titre individuel.
Pour bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire, il vous faut respecter les conditions suivantes :
Vos ressources ne dépassent pas un certain plafond dépendant de votre situation et de la composition de votre foyer (voir ci-dessous).
L’ensemble des allocataires du RSA peuvent bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire sans frais
10,5% de la population soit 7 millions de personnes sont couvertes en France par la Complémentaire Santé Solidaire (source : rapport de la Cour des Comptes, juin 2021).
Les médecins peuvent-ils pratiquer des dépassements d’honoraires auprès de bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ?
Non, les professionnels de santé ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires auprès de bénéficiaires de la CSS, ni aurapavant de la CMU-C ou de l’ACS. Lorsqu’un patient bénéficiaire de la CSS consulte un professionnel de santé, ce dernier doit pratiquer le tarif de secteur 1, c’est-à-dire sans dépassements d’honoraires.
Un médecin ne peut par ailleurs pas refuser de patient bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire au motif qu’il ne pourra pas effectuer de dépassement d’honoraires avec ce type de patient. Le motif de refus de la part du médecin doit être légitime.
Un médecin peut en revanche refuser une consultation faute de disponibilité, mais le refus ne doit en aucun cas être dirigé spécifiquement contre les bénéficiaires de la CSS.
Quelles sont les conditions de ressources pour bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire ?
Pour bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire, vos revenus ne doivent pas dépasser certains seuils. Vous devez comptabiliser l’ensemble de vos revenus : salaires, pensions, aides financières, ventes d’objets…
Le montant des pensions alimentaires versées doit être déduit de votre revenu. Par ailleurs, si vous êtes propriétaire de votre logement, occupant à titre gratuit ou bénéficiaire d’une Aide Personnalisée au Logement (APL), il faudra ajouter à votre revenu un forfait décrit ici.
Il faut comptabiliser les revenus portant sur les 12 mois qui précèdent le mois où vous effectuez la demande de Complémentaire Santé Solidaire.
Complémentaire santé solidaire : quelles sont les ressources à déclarer ?
Certains revenus ne sont ainsi pas pris en compte dans le calcul du revenu servant de référence pour la CSS :
le revenu de Solidarité Active (RSA)
la prime d’activité
la prestation d’accueil du jeune enfant
l’allocation de rentrée scolaire
la prestation de compensation du handicap (PCH)
l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH)
l’allocation personnelle autonomie (APA)
la majoration pour tierce personne
la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne
Certaines ressources font par ailleurs l’objet d’un abattement dans leur prise en compte dans le revenu de référence de la Complémentaire Santé Solidaire
Allocation de solidarité aux personnes agées (ASPA)
Allocation spéciale vieillesse (ASV)
Allocation supplémentaire d’invalidité (ASI)
Allocation aux adultes handicapés (AAH)
Tous ces revenus doivent être diminués de 15% dans leur prise en compte pour la demande de Complémentaire Santé Solidaire (CSS).
La Cour des comptes conclut : « le dispositif CSS, pourtant destiné à un public fragile, est loin d’être aisément lisible ».
La complexité de la demande de Complémentaire Santé Solidaire et de son renouvellement explique le faible taux de recours, compris entre 50% et 62%.
Quels sont les plafonds de ressources permettant de bénéficier de la Complémentaires Santé Solidaire en 2024 ?
Depuis le 1er avril 2024, les plafonds de ressources pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire en métropole sont les suivants :
Nombre de personnes composant le foyer
Plafond annuel Complémentaire santé sans participation forfaitaire
Plafond annuel Complémentaire santé avec participation forfaitaire
1 personne
10 166€
13 723€
2 personne
15 248€
20 585€
3 personne
18 299€
24 702€
4 personne
21 348€
28 820€
Au-delà de 4 personne
+4 066€ par personne supplémentaire
+5 489€ par personne supplémentaire
Pour les départements d’outre-mer hors Mayotte, les plafonds annuels sont majorés :
Nombre de personnes composant le foyer
Plafond annuel Complémentaire santé sans participation forfaitaire
Plafond annuel Complémentaire santé avec participation forfaitaire
1 personne
11 314€
15 245€
2 personne
16 971€
22 911€
3 personne
20 365€
27 494€
4 personne
23 761€
32 076€
Au-delà de 4 personne
+4 526€ par personne supplémentaire
+6 110€ par personne supplémentaire
Quels étaient les plafonds de ressource pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire en 2023 ?
Les plafonds de ressources applicables du 1er avril 2022 au 31 mars 2023 en métropole étaient les suivants :
Nombre de personnes composant le foyer
Plafond annuel Complémentaire santé sans participation forfaitaire
Plafond annuel Complémentaire santé avec participation forfaitaire
1 personne
9 719€
13 120€
2 personne
14 578€
19 680€
3 personne
17 578€
23 616€
4 personne
20 409€
27 553€
Au-delà de 4 personne
+3 887€ par personne supplémentaire
+5 248€ par personne supplémentaire
Pour les départements d’outre-mer hors Mayotte, les plafonds annuels étaient majorés en 2023 :
Nombre de personnes composant le foyer
Plafond annuel Complémentaire santé sans participation forfaitaire
Plafond annuel Complémentaire santé avec participation forfaitaire
1 personne
10 817€
14 603€
2 personne
16 225€
21 904€
3 personne
19 470€
16 285€
4 personne
22 716€
30 666€
Au-delà de 4 personne
+4 327€ par personne supplémentaire
+5 841€ par personne supplémentaire
Vos revenus dépassent ceux vous permettant de bénéficier de la complémentaire santé solidaire ? N’hésitez pas à comparer les offres disponibles sur notre site
Combien coûte la Complémentaire Santé Solidaire avec participation financière ?
Si vous pouvez bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire avec participation financière (voir tableau ci-dessus), la somme qui va vous être demandée va dépendre de l’âge des assurés au 1er janvier de l’année.
La participation financière est toujours inférieure à 1€ par jour et par assuré. Voici les prix pour l’année 2024/2025
La Complémentaire Santé Solidaire en pratique
Vous devez demander la Complémentaire Santé Solidaire chaque année pour pouvoir continuer à en bénéficier, sauf pour les bénéficiaires du RSA et de l’ASPA, pour qui le renouvellement est automatique. La demande de renouvellement doit être effectuée au plus tard 2 mois avant la fin de vos droits.
Si vos ressources ont évolué et ne vous donnent plus droit à la Complémentaire Santé Solidaire, vous aurez droit à un « contrat de sortie Complémentaire Santé Solidaire ». pendant un an. Il s’agit d’un contrat de complémentaire santé à tarif avantageux.
Pouvez-vous bénéficier d’aide financière si vos ressources dépassent légèrement les plafonds de revenus donnant droit à la Complémentaire Santé Solidaire ?
Certaines personnes gravement malades peuvent avoir des restes à charge importants tout en étant exclus de la complémentaire santé solidaire si leurs revenus dépassent son plafond. Pour lutter contre cet « effet de seuil », le Fond Nationnal d’Action Sanitaire et Social (FNASS) a été créé.
Pour bénéficier de cette aide financière, il faut remplir les conditions suivantes :
le patient est pris en charge par une Hospitalisation à Domicile, une Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP) ou par des Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD)
le patient est atteint d’une maladie grave : cancer, maladies dégénératives, maladie d’Alzheimer
le revenu fiscal du foyer ne dépasse pas 37 500€ dans le cas d’un ménage à une personne et 50 000€ dans le cas d’un couple
Après l’aide du FNASS, il y a un reste à la charge du bénéficiaire de l’ordre de 10 à 15% du montant total.
Comment être couvert par une mutuelle lorsqu’on n’est pas éligible à la complémentaire santé solidaire ?
Si vous n’êtes pas éligible à la complémentaire santé solidaire, alors vous pouvez vous tourner vers une complémentaire santé individuelle pour réduire le reste à charge pour vos dépenses santé
Pour économiser sur le choix de votre complémentaire santé, commencez par bien définir vos besoins :
La réforme 100% santé est entrée pleinement en vigueur le 1er janvier 2021. Elle promet des équipements médicaux sans reste à charge (lunettes, prothèses audios, couronnes dentaires). Cette réforme tient-elle ses promesses ?
Qu’est-ce que le panier 100% santé ?
En France, certaines dépenses santé comme les lunettes, les appareils auditifs ou les couronnes dentaires sont peu remboursées. Pour le patient, le reste à charge peut s’avérer élevé et certains peuvent même renoncer à se faire soigner pour des raisons économiques. Selon l’Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé (IRDSE), le taux de renoncement est ainsi estimé à 17% pour les soins dentaires et de 10% pour l’optique. (enquête « Santé et protection sociale »).
Pour remédier à cette situation, les paniers « 100% santé » ont été créés. Le principe ? Proposer des équipements en audiologie (aides audities), optique (lunettes de vue) et dentaire (prothèses dentaires) intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle santé.
En pratique, tous les audioprothésistes, les opticiens et les dentistes conventionnés doivent désormais proposer un devis avec au moins un équipement du panier 100% santé. Ces équipements sont remboursés à 100% pour les Français qui disposent d’une mutuelle santé responsable (95% des contrats) ou de la complémentaire santé solidaire.
Effet de la réforme 100% santé sur l’achet d’une nouvelle paire de lunette. Source 100% santé – Dossier de presse disponible ici
Autre impact de la réforme « 100% santé » : l’instauration de prix plafonnés pour les prothèses dentaires: En plus du panier « 100% santé », les dentistes devront proposer un panier aux tarifs maîtrisés comprenant des prothèses dentaires dont les prix sont plafonnés et avec un reste à charge modéré pour le patient.
Parallèlement, les dentistes ont obtenu une revalorisation de leurs tarifs de soins dentaires courants, pour valoriser les soins conservateurs sur lesquels les dentistes gagnaient auparavant très peu d’argent, contrairement aux prothèses.
Effet de la réforme 100% santé sur le prix des couronnes et bridge dentaire. Source 100% santé – Dossier de presse
L’offre 100% santé est optionnelle : le patient est libre de choisir un équipement plus cher s’il le souhaite.
La réforme « 100% santé » est progressivement entrée en application depuis 2019 et est pleinement opérationnelle depuis le 1er janvier 2021. Cette réforme permet-elle d’apporter des équipements de qualité et sans reste à charge ?
De premiers résultats encouragents:
Le rapport d’évaluation parlementaire réalisé en juillet 2020 a permis d’évaluer l’impact du panier « 100% santé » sur les lunettes et les couronnes dentaires, puisque la réforme s’est appliquée sur ces équipements dès le 1er janvier 2020. Ce rapport nous indique que :
Cette réforme a eu assez peu d’impact sur les lunettes, avec 12% des lunettes facturées qui intègrent au moins partiellement le « 100% santé » : 6% des lunettes sont intégralement composées du panier 100% santé, 6% des lunettes sont « mixtes », c’est-à-dire avec soit les montures soit les verres qui relèvent de l’offre 100% santé.
La réforme 100% santé a eu un impact plus important pour les couronnes dentaires, avec une part des équipements sans reste à charge qui a presque doublé, passant de 26% en avril 2019 à 47% en février 2020 !
Les limites de la réforme 100% santé
Pour les lunettes, les montures du panier 100% santé ne doivent pas dépasser 30€. Or, comme les lunettes sont aussi un équipement esthétique, de nombreux assurés peuvent souhaiter se tourner vers des montures plus chères, d’autant que les mutuelles remboursent en réalité les montures jusqu’à 100€, ce qui correspond à la limite réglementaire.
Côté dentaire, certaines prothèses manquent à l’appel dans le panier « 100% santé ». Ce dernier propose ainsi des prothèses en métal alors qu’elles représentent seulement 20% des couronnes posées actuellement. Les couronnes en zircone ne figurent pas dans le panier « 100% santé » mais dans le panier « reste à charge maîtrisé ». Un patient souhaitant disposer de ce type de couronne aura un reste à charge d’environ 40€.
Qu’est-ce qu’un contrat de complémentaire santé « responsable » ?
Un contrat de mutuelle santé est dit « responsable » s’il respecte un certain nombre de critères fixés par décret. Ces contrats visent à responsabiliser les Français dans leurs dépenses de santé. Ainsi, les dépenses hors parcours de soins sont moins remboursées et les remboursements des lunettes sont limités. Un contrat responsable doit rembourser un panier de soins constitué de notamment du ticket modérateur.
Un contrat responsable est un contrat qui effectue des remboursements dans certaines limites (minimales et maximales) Aujourd’hui, 95% des contrats de complémentaire santé sont des contrats responsables.
Quels sont les remboursements minimaux pour un contrat responsable ?
Un contrat de complémentaire santé responsable doit prendre en charge :
l’intégralité du ticket modérateur, sauf si ce dernier est majoré car vous consultez hors du parcours de soin.. Autres exceptions : un contrat responsable n’est pas obligé de prendre en charge le ticket modérateur pour les médicaments à service médical faible ou modéré, pour les médicaments homéopathiques et pour les cures thermales
Un contrat responsable est aussi un contrat solidaire
Lorsque vous souscrivez à un contrat d’assurance auto, l’assureur va vous demander vos antécédents : avez-vous eu un accident au cours des 12 derniers mois dans lequel vous étiez en tort ? Pour un contrat de mutuelle santé responsable, c’est différent (et heureusement !).
Vous pouvez donc souscrire à un contrat de complémentaire santé responsable sans avoir à remplir de questionnaire médical et le montant des cotisations ne pourra pas être augmenté suite à une dégradation de votre état de santé. En revanche le prix d’un contrat de mutuelle santé va évoluer avec l’âge de l’assuré.
Un contrat non responsable est moins taxé qu’un contrat non responsable
Le législateur incite à choisir un contrat de mutuelle responsable en jouant sur 2 leviers
Les contrats responsables sont moins taxés que les contrats non responsables : la taxe de solidarité aditionnelle (TSA) sur les contrats responsables est de 13,27% pour les contrats responsables et de 20,27% pour les contrats non responsables. La TSA est abaissée à 6,27% pour les agriculteurs qui souscrivent à un contrat responsable, et à 20,27% en cas de souscription par un agriculteur d’un contrat non responsable.
La loi Madelin permet aux indépendant de déduire le prix de leur cotisation de leurs impôt sur le revenu
Est-il obligatoire de souscrire un contrat de complémentaire santé responsable ?
Depuis 2015, tous les contrats collectifs doivent être des contrats responsables. Les contrats de complémentaire santé souscrits par l’employeur pour ses salariés sont obligatoirement des contrats responsables.
Les contrats responsables comportent par ailleurs quelques avantages fiscaux pour les entreprises et pour les salariés :
l’employeur peut déduire la totalité de la cotisation de l’impôt sur les sociétés (c’est-à-dire : la part employeur + la part salarié). Il ne paie pas de cotisations sociales sur la part employeur des cotisations
le salarié ne paie pas d’impôt sur la part salarié de sa cotisation (mais en paie sur la part employeur)
En revanche, les contrats individuels, c’est-à-dire les contrats qui ne sont pas souscrits par des entreprises peuvent ne pas être des contrats responsables.
Contrat responsable : certains remboursement sont exclus
Quelle que soit votre mutuelle santé, si vous avez un contrat responsable, vous ne serez jamais remboursé pour les dépenses suivantes :
la majoration du ticket modérateur, si elle est liée au non respect du parcours de soins coordonnés
Contrat responsable et 100% santé
Il est nécessaire de disposer d’un contrat de complémentaire santé responsable pour avoir un reste à charge 0 si vous sélectionnez un équipement médical du panier 100% santé (lunettes, couronnes dentaires, appareil auditif)
Quel est le remboursement pour des lunettes avec un contrat de complémentaire santé reponsable ?
Une mutuelle santé dite « responsable » n’est pas dans l’obligation de rembourser vos lunettes sauf pour le ticket modérateur et pour les paires du panier « 100% santé ».
Si votre contrat prévoit le remboursement des lunettes, vous serez remboursé pour :
une paire maximum tous les 2 ans si vous avez plus de 16 ans, sauf si votre vue a évoluée; dans ce cas; cette durée est réduite à 1 an.
d’une paire tous les ans (ou en cas de changement de vue) si vous avez moins de 16 ans
Un contrat responsable qui rembourse des lunettes doit aussi respecter des montants de remboursements planchers et plafonds pour la monture et les verres. Le remboursement d’une monture ne pourra pas dépasser 100€.
Quels remboursements pour une consultation avec un contrat responsable ?
La consultation chez un médecin conventionné OPTAM est mieux remboursée que chez un médecin non conventionné
Si le médecin n’est pas conventionné OPTAM, le plafond de remboursement est de 100% du BRSS si vous avez souscrit à un contrat responsable
Si le médecin est conventionné OPTAM, il n’y a pas de plafond de remboursement. Or, comme un médecin OPTAM s’est engagé à ne pas effectuer plus de 100% de dépassement, il y a donc de grandes chances que votre reste à charge soit modéré dans ce cas de figure
Quels sont les nouveaux biens médicaux remboursés par un contrat responsable en 2025 ?
En 2025, les prothèses capillaires vont être intégrées à l’offre 100% santé pour les femmes atteinte d’un cancer Les prothèses capillaires pourront être achetés en dehors des circuit classique : chez des coiffeurs ou des péruquiers. Ces prothèses capillaires seront donc prises en charge à 100% pour ceux qui disposent d’un contrat de mutuelle santé responsable.
Les soins de suite et de réadaptation (SSR) sont parfois nécessaires à la suite d’une maladie, d’une blessure ou encore d’un traumatisme. Ils sont généralement prescrits après une hospitalisation ou directement à partir du domicile, ou d’une maison de retraite, après détection d’une pathologie médicale récente.
En complément des soins médicaux et curatifs, un séjour en SSR peut impliquer :
De la rééducation afin de permettre au patient de récupérer au mieux ses capacités physiques, psychologique et cognitives
De la réadaptation pour accompagner et aider le patient dans le cas d’une limitation de ses capacités
De la réinsertion assurant une réelle autonomie du patient une fois sa sortie des soins.
L’objectif : permettre au patient de retrouver, autant que possible, sa vie précédant son problème de santé et de regagner son domicile.
Quels sont les principaux traumatismes nécessitant des soins de suite et de réadaptation ?
La moitié des séjours en SSR sont occasionnés par des personnes de plus de 71 ans avec un taux de recours croissant avec l’âge. Ces séjours sont d’une durée moyenne d’un mois environ.
De nombreux traumatismes peuvent impliquer des séjours en SSR, voici la liste des plus courants :
Fractures osseuses (Fracture du fémur, jambe, rachis lombaire et du bassin)
Tout type d’arthrose
Difficultés dans la mobilité
Hémiplégie, paraplégie et tétraplégie
AVC et insuffisance cardiaque
Démences liées à la maladie d’Alzheimer, dépression et troubles mentaux
Quelles sont les conditions d’admission, de sortie et les différents frais ?
Les admissions en SSR ne se font que par prescription médicale. L’autorisation de sortie ne peut être délivrée que par un médecin du service.
Afin de faciliter la rééducation et le retour à domicile des personnes âgées, les séjours en soins de suite et de réadaptation sont organisés sur la base d’un projet de soins et d’un projet de vie. On distingue deux types de séjour :
En hospitalisation à temps complet s’étalant sur plusieurs jours avec hébergement
En hospitalisation à temps partiel à raison de quelques venues par semaine
Ces soins étant très fréquents chez les personnes âgées, la plupart des bonnes mutuelles pour sénior remboursent l’ensemble des frais liés au séjour. Ils comprennent généralement :
Des frais de séjours
Un forfait journalier hospitalier
Des honoraires et frais médicaux
Potentiellement une chambre particulière à hauteur d’un montant donné
Il est important de vérifier si votre mutuelle prend en compte des frais d’accompagnement et de confort (télévision, téléphone) qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.
Dans le public, une chambre partagée coûte 18€. Une chambre privée peut s’avérer être très chère, variant entre 60€ et 200€ selon l’établissement (public ou privé).
Quelles sont les conditions de remboursement ?
La CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) ne vous remboursera qu’une partie des soins et des frais liés à votre séjour en SSR. Faites très attention car vous serez uniquement remboursé lors d’un séjour dans un établissement conventionné par la CPAM. L’annuaire d’Améli est le seul endroit où vous serez sûr de savoir si l’établissement dans lequel vous irez est conventionné – tapez « SSR » au niveau de la spécialité et renseignez les autres critères pour affiner votre recherche.
Dans un établissement conventionné, la CPAM vous remboursera :
100% des frais en cas d’ALD
80% dans les autres cas
Toutefois, l’assurance maladie ne vous remboursera pas le forfait journalier (18€) ni les prestations de confort (chambre individuelle, télévision, téléphone).
Attention, dans un établissement non conventionné (n’hésitez pas à vérifier sur Ameli !), l’ensemble des frais seront à votre charge ! Vous pouvez choisir une mutuelle qui, elle, prendra en charge une partie ou tous les frais lors d’un séjour hors secteur conventionné.
Il existe plus de 1 800 établissements exerçant une activité SSR. 50% sont détenus par le secteur public (hôpitaux publics), 25% au secteur privé lucratif (cliniques privées de SSR) , et 25% par le secteur privé non lucratif.
Les consultations chez les médecins spécialistes sont remboursées par la Sécurité sociale . Voici les principaux éléments à avoir en tête
Tout d’abord, le remboursement est établi sur une base de remboursement de la Sécurité sociale. C’est un tableau avec les montants des consultations pris en charge par la Sécurité sociale. Autrement dit : si votre médecin exerce en secteur 2, c’est-à-dire qu’il pratique des dépassements d’honoraires, ces derniers seront à votre charge. Si votre médecin ne pratique pas de dépassement d’honoraires, le tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale correspond à la base de remboursement.
Le montant de la base de remboursement de la Sécurité sociale dépend :
de la région où s’effectue la consultation : le tarif de base d’une consultation en France Métropolitaine n’est pas le même que dans les départements d’Outre-mer
de la fréquence de la consultation : le tarif de base d’une consultation pour suivi ponctuel ne sera pas le même que pour une consultation pour suivi régulier
du secteur et des tarifs pratiqués par le médecin : la Sécurité sociale rembourse mieux les médecins de secteur 1 et les spécialistes de secteur 2 adhérant à l’OPTAM que les médecins de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM
Quel est le remboursement d’une consultation pour suivi régulier pour un médecin spécialiste ?
Si vous avez consulté ce médecin spécialiste au cours des 6 derniers mois, on dit que vous effectuez une consultation pour suivi régulier. Voici les tarifs des consultations dans ce cas de figure
En France Métropolitaine : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 1 ou 2 adhérant à l’OPTAM pour suivi régulier est de 30,00€
En France Métropolitaine : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM pour suivi régulier est de 23,00€
En Guadeloupe, Martinique et Guyane : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 1 ou 2 adhérant à l’OPTAM pour suivi régulier est de 34,60€
En Guadeloupe, Martinique et Guyane : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM pour suivi régulier est de 27,60€
A Mayotte : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 1 ou 2 adhérant à l’OPTAM pour suivi régulier est de 31,60€
A Mayotte : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM pour suivi régulier est de 27,60€
Quel est le remboursement d’une consultation pour suivi ponctuel pour un médecin spécialiste ?
Si vous n’avez pas consulté ce médecin spécialiste au cours des 6 derniers mois, on dit que vous effectuez une consultation pour suivi ponctuel. Voici les tarifs des consultations dans ce cas de figure
En France Métropolitaine : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 1 ou 2 adhérant à l’OPTAM pour suivi ponctuel est de 50,00€
En France Métropolitaine : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM pour suivi ponctuel est de 50,00€
En Guadeloupe, Martinique et Guyane : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 1 ou 2 adhérant à l’OPTAM pour suivi ponctuel est de 60,00€
En Guadeloupe, Martinique et Guyane : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM pour suivi ponctuel est de 60,00€
Quel est le taux de remboursement d’une consultation chez un médecin spécialiste ?
Le taux de remboursement par la Sécurité social dépend de plusieurs critères :
Suivi ou non du parcours de soin : vous serez beaucoup mieux remboursé si vous consultez dans le parcours de soin
Régime social : les affiliés au régime Alsace-Moselle bénéficient ainsi de remboursement plus élevé que ceux du régime général
Comment consulter dans le parcours de soin (et être correctement couvert par la Sécurité sociale) ?
Pour consulter dans le parcours de soin, vous devez :
Que votre médecin traitant vous ait prescrit une consultation chez ce médecin spécialiste
Le médecin traitant est votre médecin de référence : c’est lui qui va assurer le suivi de votre santé. Il a en tête vos antécédents médicaux. La Sécurité sociale rembourse beaucoup mieux les consultations médicales réalisées sur l’avis du médecin traitant. Si vous suivez les recommandations de votre médecin traitant, vous respectez le parcours de soin.
Quel est le taux de remboursement d’une consultation chez un médecin spécialiste pour les affiliés au régime général ?
Pour les affiliés au régime général, dans le parcours de soin, une consultation chez un médecin spécialiste est remboursée par la Sécurité sociale 70% du tarif de base
Pour les affiliés au régime général, hors du parcours de soin, une consultation chez un médecin spécialiste est remboursée par la Sécurité sociale 30% du tarif de base
Quel est le taux de remboursement d’une consultation chez un médecin spécialiste pour les affiliés au régime Alsace-Moselle ?
Pour les affiliés au régime Alsace-Moselle, dans le parcours de soin, une consultation chez un médecin spécialiste est remboursée par la Sécurité sociale 90% du tarif de base
Pour les affiliés au régime Alsace-Moselle, hors du parcours de soin, une consultation chez un médecin spécialiste est remboursée par la Sécurité sociale 50% du tarif de base
Lorsque vous consultez un médecin spécialiste, vous êtes soumis dans la plupart des cas au ticket modérateur
Il y a-t-il des différences de remboursements suivant les médecins spécialistes ?
Il y a quelques exceptions aux principes de remboursement fixés par la Sécurité sociale. Dans certains cas de figure, comme par exemple pour une consultation chez un ophtalmologue pour le renouvellement des lunettes, il n’est pas nécessaire que le patient soit orienté par son médecin traitant : on dit que la consultation s’effectue en accès direct spécifique et le patient sera remboursé comme s’il consultait dans le parcours de soin (sous réserve qu’il ait déclaré un médecin traitant)
Pour certains spécialistes comme le cardiologue ou le neurologue le tarif de base de remboursement est plus élevé
Pour plus de détails en fonction de chaque spécialiste, veuillez consulter nos pages correspondantes :
Les lunettes sont peu remboursées : pour la monture, dans le régime général, la Sécurité sociale rembourse à un adulte 60%… sur un montant de base (BRSS ) de 2,84€, ce qui correspond à un remboursement de 1,70€ pour une monture. Pour les verres, le taux de remboursement est toujours à 60% et le montant de base varie suivant les verres, mais à titre d’exemple, des verres simples foyers (cylindre > à +4,00, sphère de -6,00 à +6,00 » à 15 € chacun) seront remboursés sur un tarif de base de 6,25€ soit 3,12€ par verre.
Les affiliés au Fond de Solidarité Vieillesse, de l’Allocation de Santé pour les Personnes Agées et les affiliés au Régime Alsace-Moselle s’en sortent un peu mieux avec un taux de remboursement pour les montures et les lunettes de respectivement 80%, 80% et 90%. En revanche, le montant de base reste toujours le même.
Bref : quel que soit votre régime, la Sécurité sociale va vous proposer un remboursement très limité.
Avant que le panier 100% santé optique renverse la table et propose des lunettes sans reste à charge pour ceux qui sont couverts par une mutuelle santé responsable (95% des contrats aujourd’hui) ou par la complémentaire santé solidaire.Il n’y a pas de condition d’âge : tous les assurés peuvent bénéfier du panier 100% santé.
Le panier 100% santé optique est un volet de la réforme 100% santé. Cette réforme concerne aussi les audioprothèses et les soins dentaires.
Quelles sont les montures du panier 100% santé ?
Les équipements du panier 100% santé sont appelés équipements de « classe A ».
Quels sont les verres du panier 100% santé optique ?
La composition du panier 100% santé optique est plus complexe en ce qui concerne les verres. Les verres du panier 100% santé optique doivent respecter certaines caractéristiques techniques : ils doivent être amincis, anti-reflet et anti-rayures. Le prix maximum possible pour des verres du panier 100% santé optique dépend de la correction. On a ainsi par exemple :
65€ (pour les 2 verres) pour un patient ayant besoin d’une faible correction (verres unifocaux)
150€ pour un patient avec des verres progressifs et une faible correction
et jusqu’à 340€ pour des verres progressifs avec une très forte correction
Les verres du panier 100% santé optique répondent à tous les besoins de correction. L’appairage est sans reste à charge si vous avez souscrit à des verres du panier 100% santé.
Que se passe-t-il si je choisis des montures et des verres qui ne sont pas dans le panier 100% santé ?
Si vous choisissez des montures ou des verres hors panier 100% santé optique, on dit que vous choisissez des équipements de classe B.
Il faut savoir qu’une mutuelle santé, même responsable, n’est pas tenue de rembourser les lunettes à un assuré. Tout dépend du contrat auquel vous avez souscrit. Heureusement, une grande majorité de mutuelle remboursent au moins partiellement les montures et les verres.
La loi a cependant fixé un montant maximal de remboursement des montures pour les contrats responsables. Le montant maximal remboursé pour une monture est ainsi de 100€, depuis le 1er janvier 2020. L’état entend ainsi lutter contre la hausse des prix des lunettes et des complémentaires santé et fait le pari que les opticiens et les fabriquants sauront être raisonnable pour limiter la hausse du reste à charge.
Est-il possible de choisir une monture du panier 100% santé optique et des verres hors panier ?
Oui, il est possible d’effectuer un panachage, c’est-à-dire de choisir une monture du panier 100% santé avec des verres hors panier. Dans ce cas le reste à charge éventuel ne concernera que les verres. L’inverse est également possible !
