Auteur/autrice : Adrien Millet

Qu’est-ce qu’un kinésithérapeute ?

Un kinésithérapeute est un professionnel de santé qui s’occupe de la fonction motrice. Son domaine d’exercice couvre les articulations, les membres et le système circulatoire.

Le kinésithérapeuthe peut intervenir :

• en rééducation suite à un traumatisme (fracture, entorse), une opération chirurgicale, après un accouchement, ou après un accident vasculaire cérébral
• pour soigner les troubles de l’équilibre, les bronchiolites, les rhumatismes, les paralysies et les scolioses

Le kinésitherapeute soigne grâce à différentes techniques de mouvements.

Le kiné peut effectuer des prescriptions depuis 2006, sous certaines conditions :

• le matériel doit être prescrit dans le cadre de la compétence du kinésithérapeute
• il ne doit pas exister d’indication contraire de la part du médecin traitant

Un kinésitherapeute peut exercer en cabinet, à l’hôpital ou en centre thermal.

Combien coûte une consultation chez un kinésithérapeute ?

Si une rééducation est requise, le kinésitherapeute va obligatoirement réaliser le bilan diagnostic kinésithérapique (BDK), qui est facturé :

• 23,01€, pour un bilan lié à la rééducation et à la réadaptation fonctionnelle
• 23,22€, pour un bilan de rééducation des affections neurologiques ou musculaires

Le BDK doit détailler le diagnostic kinésithérapique, les objectifs de soins et les actes qui vont être pratiqués.

Quel est le remboursement d’une consultation chez un kinésithérapeute ?

Les kinésithérapeutes sont des auxiliaires médicaux. Le tarif conventionné de base s’élève à 16,13€ par séance.

En France Métropolitaine hors régime Alsace-Moselle, le le taux de prise en charge par la Sécurité sociale d’une consultation ou d’un acte chez un kinésithérapeute s’élève à 60% auquel il faut retirer 0,50€ correspondant à la franchise médicale.

En Alsace-Moselle, le taux de prise en charge est de 90% et la franchise médicale s’élève, comme dans le reste de la France à 0,50€. Pour une consultation sans dépassements d’honoraires, l’Assurance Maladie rembourse donc 14,50€ et le reste à charge est de 1,13€.

Pour une consultation chez un kinésitherapeute ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires, la Sécurité sociale rembourse 9,68€ et le reste à charge pour le patient s’élève à 5,95€, avant remboursement de la mutuelle.

La consultation d’un kinésitherapeute sera toujours remboursée au même taux que le patient suive le parcours de soin ou non. Si vous consultez un kinésitherapeute sans avoir été préalablement orienté par votre médecin traitant, vous serez donc remboursé à hauteur de 60% du tarif opposable dans le régime général (et au taux de 90% si vous habitez en Alsace-Moselle).

A noter également : certaines séances chez le kinésitherapeute sont soumises à un accord préalable pour que vous puissiez être remboursé par la Sécurité sociale. Si vous consultez pour rééducation de la cheville, pour une entorse externe récente, vous devrez obtenir un accord préalable au-delà de la 11ème séance.

La liste des actes de kinésithérapie soumis à accord préalable est disponible ici.

Comment diminuer son reste à charge pour les consultations chez un kinésitherapeute ?

Souscrire à une mutuelle santé permet de réduire le reste à charge pour les consultation chez un kinésitherapeute.

Les mutuelles dites « responsables » prennent systématiquement en charge le ticket modérateur pour les consultation chez le kinésitherapeute et ces mutuelles peuvent également vous rembourser les dépassements d’honoraires ainsi que les actes médicaux réalisés par cet auxiliaire médical.

Qu’est-ce que l’Allocation de Solidarité aux Personnes Agées ?

L’Allocation de Solidarité aux Personnes Agées (ASPA) est une aide financière versée aux retraités ayant de faibles ressources. Elle a remplacé en 2007 la myriade de prestations qui composait le minimum vieillesse. Cette allocation est versée par la caisse de retraite.

Pour bénéficier de l’ASPA, il faut :

• Avoir plus de 65 ans
• Avoir des revenus inférieurs au revenu minimum garanti par l’état. En 2021, le revenu minimum garanti s’élève à 16 893,94€ par an, soit 1 407,82€ par mois

Si vous avez plus de 65 ans et si le revenu que vous avez perçu au cours des 12 derniers mois, est inférieur à 16 893,94€ vous pouvez donc prétendre à l’ASPA.

Quel est le montant de l’Allocation de Solidarité aux Personnes Agées ?

Le montant de l’ASPA est calculé en faisant la différence entre le revenu minimum garanti par le gouvernement et le revenu actuel.

Si vous avez gagné 12 000€ au cours de 12 derniers mois, le montant que vous allez percevoir est donc de 16 893,94€ – 12 000€ = 4 893,94€, soit 407,83€ par mois.

Quel revenu prendre en compte ?

Vous devez prendre en compte :

• le pensions alimentaires, d’invalidité et de pensions de retraite
• vos revenus professionnels

Inversement, vous ne devez pas comptabiliser les revenus suivants :

• allocation aux adultes handicapés (AAH), de logement social (ALP), aide personnalisée au logement (APL)
• retraite du combatant

La liste de l’ensemble des revenus qui ne doivent pas être pris en compte est disponible ici.

L’Allocation de Solidarité aux Personnes Agées est en partie déduite de la succession

L’ASPA n’est pas une aide, mais plutôt une avance d’Etat. Après le décès du bénécifiaire, les sommes versées au titre de l’ASPA seront récupérées sur la part de la succession nette qui dépasse les 39 000€.

Les bénéficiaires de l’ASPA bénéficient de meilleurs remboursements de la part de la Sécurité sociale

Si vous bénéficiez de l’ASPA, les remboursements de la Sécurité sociale seront plus élevés que pour le régime général. En règle général, le taux de remboursement pour une consultation dans le régime général est de 70%, alors qu’il s’élève à 80% pour ceux qui bénéficient de l’ASPA.

Voici quelques exemples :

Type de consultation	Taux de remboursement ASPA	Taux de remboursement régime général
Consultation chez un généraliste à 25€	80%	70%
Consultation chez un auxilliaire de soin comme un kinésithérapeute à 16,13€	80%	60%
Acte en biologie côté B	80%	60%
Médicament à service médical rendu majeur ou important	65%	65%
Hospitalisation	80%	80%

Allocation de Solidarité aux Personnes Agées et Complémentaire Santé Solidaire

Les titulaire de l’Allocation de Solidarité aux Personnes Agées sont automatiquement éligible à la Complémentaire Santé Solidaire. Si vous êtes allocataire de l’ASPA, il n’est donc pas nécessaire d’effectuer de nouvelle demande pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire.

Consultation en Accès Direct Spéficique et remboursements

Pour comprendre la logique qui se cache derrière les consultations en Accès Direct Spécifique, il nous faut déjà rappeler le fonctionnement du parcours de soin. En règle général, la Sécurité sociale ne rembourse au taux plein que les consultations effectuées sur avis du médecin traitant. Objectifs affichés : optimiser le suivi médical des patients …mais aussi éviter d’avoir à rembourser des consultations inutiles !

Si vous consultez un spécialiste sur l’avis de votre médecin traitant, vous êtes dans le parcours de soin, et serez bien remboursé :

• 70% du tarif de base, si vous êtes affilié au régime général
• 80% du tarif de base pour les bénéficiaires de l’Allocation de Solidarité aux Personnes Agées (ASPA)
• 90% du tarif de base, pour le régime Alsace-Moselle

En consultant un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, vous serez beaucoup moins remboursé :

• 30% du tarif de base, si vous êtes affilié au régime général
• 50% pour le régime Alsace-Moselle

Il y a cependant des exceptions : dans certains cas de figure, il n’est pas obligatoire d’être orienté par votre médecin traitant pour bénéficier du remboursement maximal de la Sécurité sociale. On dit que ces consulations s’effectuent en Accès Direct Spécifique.

Quelles sont les consultations qui peuvent être réalisés en Accès Direct Spécifique ?

Les consultations suivantes peuvent être réalisées en Accès Direct Spéfique :

• un gynécologue, pour :
  • examens cliniques gynécologiques périodiques (y compris les actes de dépistage)
  • la prescription et le suivi d’une contraception
  • le suivi d’une grossesse
  • l’interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse
• un ophtalmologue pour
  • la prescription et le renouvellement de lunettes
  • les actes de dépistage et de suivi du glaucome
• un psychiatre ou un neuropsychiatre, si le patient a entre 16 et 25 ans
• un stomatologue , sauf pour des actes chirurgicaux lourds

Une seule condition également pour profiter de remboursements maximum : avoir déclaré un médecin traitant.

Si vous n’avez pas de médecin traitant, même pour une consultation en Accès Direct Spécifique, vous serez moins remboursé par la Sécurité sociale : 30% du tarif de base dans le Régime Général, 50% en Alsace-Moselle.

Qu’est-ce qu’un neurologue ?

Le neurologue est le médecin spécialiste des maladies du système nerveux et du cerveau.

Il traite notamment des maladies suivantes parmi de nombreuses autres :

• Les migraines
• Les troubles du sommeil
• Les troubles de la mémoire
• La maladie d’Alzheimer
• La maladie de Parkinson
• La sclérose en plaque
• La maladie de Charcot
• L’épilepsie

Ce sont donc surtout des maladies complexes qui exigent « une extrême rigueur dans les démarches diagnostiques et thérapeutiques », selon la Fédération Française de Neurologie. C’est pourquoi, à la suite de leurs années d’études de médecine, ils accomplissent 4 ans de formation supplémentaires pour obtenir leur diplôme d’Études Spécialisées de Neurologie.

Comment se passe une consultation chez le neurologue?

Tout d’abord, il est important de distinguer 2 types de consultation chez le neurologue. En effet, celle-ci peut se faire en urgence, à l’hôpital, suite à un AVC (accident cardio-vasculaire) par exemple, mais aussi dans un cabinet, sur demande du médecin traitant. Le deuxième type survient suite à des symptômes tels que des migraines importantes, des pertes de mémoire ou de langage, des fourmillements, une diminution de la motricité…

L’examen commence toujours par un interrogatoire du patient. Il s’agit de l’écouter décrire ses symptômes. Cela est primordial car souvent le neurologue peut détecter une pathologie dès cette étape. S’ensuit systématiquement un examen clinique complet pour confirmer ou infirmer ce qui avait été détecté lors de l’échange entre le spécialiste et le patient. Il peut ensuite demandé au patient de faire des examens complétaires spécifiques.

Quel est le remboursement d’une consultation chez un Neurologue ?

Il y avait en France, en 2019, 2 387 praticiens. Si vous voulez savoir combien de neurologues se trouvent dans votre région, cliquez ici.

Pour la prise en charge d’une consultation en cabinet, voici les différents cas de figure :

• Pour un suivi régulier dans le parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale vous rembourse 70% du tarif de base :
  • Si votre neurologue est un praticien du secteur 1, alors le prix de la consultation est de 46,70€ et la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) est du même montant. Ainsi, vous serez remboursé à hauteur de 70% x 46,70€ – le ticket modérateur à 1€ , soit 31,69€. Il en est de même pour les praticiens adhérent à l’OPTAM.
  • Quant aux neurologues de secteur 2, la BRSS s’élève à 39,00€ et le montant du remboursement par la Sécurité sociale est de 70% * 39,00€ – 1€ = 26,30€. Attention, en secteur 2, les dépassements d’honoraires sont libres et le reste à charge hors mutuelle peut être élevé pour le patient
• Pour un suivi ponctuel dans le parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale va vous également vous rembourser 70% du montant de la consultation
  • Peu importe que votre neurologue soit de secteur 1, de secteur 2 ou adhérent à l’OPTAM, le remboursement est le même: 42,75€. La différence sera le montant facturé par le médecin et le remboursement de la Sécurité sociale (42,75€) sera donc le reste à charge pour le patient.

• Pour un suivi hors du parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale va vous rembourser 30% du tarif de base
  • Si votre neurologue est un praticien du secteur 1, alors le prix de la consultation est de 55€ maximum et la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) est de 41,70€. Ainsi, vous serez remboursé à hauteur de 11,51€. Il en est de même pour les praticiens adhérent à l’OPTAM.
  • Quant aux neurologues de secteur 2, la BRSS s’élève à 39€ et donc le montant du remboursement par la Sécurité sociale est de 10,70€.

Situation	BRSS	Taux Remboursemt	La Sécu vous rembourse	Reste à charge1
Consultation à 46,70€ (Secteur 1 et contrat OPTAM) dans le parcours de soin	46,70€	70%	31,69€	15,01€
Consultation à 55€ (Secteur 1 et contrat OPTAM) hors parcours de soin	41,70€	30%	11,51€	43,49€
Consultation à 60€ (Secteur 2) dans le parcours de soin	39€	70%	26,30€	33,7€

Note : ce reste à charge tient compte de la participation forfaitaire de 1€

Pour réduire votre reste à charge, il peut être intéressant de souscrire à une complémentaire santé.

Aujourd’hui, qui ne rêve pas de s’évader le temps des vacances, de se retrouver à se prélasser au soleil, les doigts de pied en éventail, ou parcourir des territoires inexplorés ? Mais, dans la préparation de ces vacances bien méritées, une ombre se dessine : si vous aviez besoin de soins pendant votre séjour, seriez-vous pris en charge ?

Pour répondre à cette question, il faut tout d’abord savoir que l’Assurance maladie a traité, en 2018, plus de 340 000 demandes de remboursement pour soins reçus à l’étranger. Sur les 265,5 millions d’euros de soins reçus ont été remboursé 195 millions d’euros de soin. Autrement dit, le prise en charge des frais de santé à l’étranger s’est élevée à 73% en 2018.

Toutefois, le remboursement des frais de santé à l’étranger diffère en fonction de l’endroit où vous souhaitez aller : le fonctionnement en Europe n’est pas le même que dans les autres pays.

Le remboursement de mes frais de santé en Europe

La Carte Européenne d’Assurance Maladie

Le remboursement des frais de santé en Europe est spécifique. En effet, en 2004, a été mis en place une carte, la Carte Européenne d’Assurance Maladie, qui permet un accès aux soins dans les 27 pays de l’Union Européenne mais également en Islande, au Lichtenstein, en Norvège et en Suisse. Celle-ci fonctionne uniquement pour les séjours temporaires, tels que les vacances, les séjours culturels ou linguistiques, les études, les stages ou encore les déplacements professionnels.

Cet accès au soin se fait dans les mêmes conditions et aux mêmes tarifs que les assurés du pays où est effectué le voyage.. Ainsi, une consultation remboursée à 70% pour les habitants du pays visités, vous sera également remboursé à 70%. Attention, si la prestation est payante, c’est à vous d’avancer les frais. Toutefois, vous pourrez vous faire rembourser après, dès votre retour en France.

Les soins couverts sont tous les soins imprévus et médicalement nécessaires. Il s’agit souvent d’un accident ou d’une consultation en urgence qui vous empêchent de rentrer en France.

Ce qui est pris en charge:

• Médicaments (à renouveler ou sous ordonnance)
• Les soins liés à la grossesse
• Les maladies et accidents

Quelles démarches faire pour obtenir un remboursement ?

Vous devez tout d’abord faire une demande, au moins 20 jours avant le départ pour obtenir la Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre organisme d’assurance maladie. La carte est gratuite et valable 2 ans.Elle est individuelle et nominative.

Si votre départ a lieu dans moins de 15 jours, la Sécurité sociale vous délivrera un certificat provisoire de remplacement valable pendant 3 mois et utilisable dans les mêmes conditions que la CEAM.

Pour shématiser, la CEAM remplace, en quelque sorte, la carte vitale. C’est d’ailleurs très utile, car certains pays de l’Union Européenne proposent des consultations sans reste à charge. Avec la CEAM, ces consultations seront sans reste à charge pour vous aussi. La CEAM vous permet de bénéficier de la même couverture que les habitants du pays visité :

• Si la prestation est intégralement pris en charge dans le pays où vous vous trouvez, vous n’aurez alors pas de frais médicaux à avancer
• Si la prestation n’est pas totalement prise en charge dans le pays où vous vous trouvez, alors vous avez 2 possibilités :
  • Vous demandez le remboursement sur place auprès de l’institution d’assurance maladie du pays de séjour qui vous remboursera suivant les règles en vigueur dans celui-ci.
  • Vous demandez le remboursement à votre retour en France, qui sera effectué avec le tarif de base et le taux de remboursement français

Pour vous faire rembourser à votre retour en France, voici les étapes à suivre

• Remplir le formulaire CERFA n° 12267*04.
• Joindre les factures de toutes les dépenses de santé.
• Un médecin en France se chargera alors d’étudier votre dossier. Si celui-ci juge que les soins reçus n’étaient pas urgents et imprévus, votre demande pourra être refusée et aucun recours n’est possible.

Par ce biais, vous pouvez choisir de vous faire rembourser soit sur la base des tarifs de la sécurité sociale française ou sur ceux pratiqués dans le pays visité.

Sans la CAEM vous ne pourrez vous faire rembourser qu’à la hauteur du montant des soins en France qui peuvent être inférieur au montant que vous avez payé.

Que faire si vous n’avez pas votre Carte Européenne d’Assurance Maladie ?

Si vous avez oublié votre CEAM ou si celle-ci n’est plus valable, vous devrez conserver toutes vos factures et justificatifs de soin et les présenter, dès votre retour en France, à votre organisme d’assurance maladie pour vous faire rembourser en complétant le formulaire cerfa n°12267.

Et si vous partez ailleurs dans le monde ?

Pour les autres pays, le remboursement des frais de santé se révèle beaucoup plus complexe. Il est donc conseillé de se renseigner sur ses différents frais médicaux en vigueur et sur sa situation sanitaire. En cas de nécessité, vous pouvez contacter l’ambassade ou le consulat français du pays visité et celui-ci vous mettra en relation avec un médecin agrée par ses services. Une liste de médecins parlant français ou spécialisés pourra aussi vous être communiquée.

Que dit la Sécurité sociale?

Si vous avez besoin de soins médicaux, qu’ils soient effectués dans le secteur privé ou public, vous devrez payer sur place les frais qui les accompagnent. Seuls les soins urgent imprévus et imprévisibles peuvent être pris en charge par la Sécurité sociale française sous certaines conditions et si la France a signé un accord avec le pays concerné.

• Les dépenses de santé dans certains pays avec lesquels la France a signé un accord bilatéral comme aux Etats-Unis, au Brésil ou en Inde pourront ainsi être prises en charge « à titre exceptionnel », si le médecin conseil y répond favorablement et s’il est établit que vous ne pouvez pas recevoir en France les soins appropriés à votre état de santé.
• Les dépenses dans les autres pays comme la Chine, la Russie, les pays d’Amérique Centrale ne sont pas prise en charge par la Sécurité sociale, quelle que soit la situation.

Dans tous les cas nous vous invitons à bien vous renseigner avant votre départ sur les conditions de remboursements dans le pays visité sur le site du CLEISS et à souscrire à une assurance santé si besoin.

Quelles démarches faire pour obtenir un remboursement ?

Pour obtenir un remboursement, il est essentiel de rassembler toutes les factures et de les adresser à votre organisme d’assurance maladie ainsi que de remplir le formulaire cerfa n°12267. Le remboursement, si celui-ci est accordé après vérification, se fera dans la limite des tarifs forfaitaires appliqués en France. Il ne faut donc pas oublier que dans certains pays, les soins médicaux sont beaucoup plus onéreux qu’en France, notamment aux Etats-Unis et au Canada.

Ainsi, il faut préparer son voyage à l’étranger pour ne pas être pris au dépourvu. Il existe d’ailleurs certaines mutuelles qui acceptent la prise en charge des frais médicaux à l’étranger.

La Sécurité sociale permet de couvrir les Français sur les grands risques de la vie. Si chaque citoyen a le droit à cette protection, pour autant il existe différents régimes, dépendant de la situation personnelle et du secteur dans lequel il travaille. Il y a donc ainsi 4 régimes : le régime général, le régime Alsace-Moselle, le régime pour les travailleurs non-salariés et le régime agricole. Ce dernier concerne les salariés et exploitants agricoles, on vous explique.

Qu’est-ce que le régime agricole ?

Le régime agricole est un régime spécifique et obligatoire pour l’ensemble de la population agricole et ayants droits. Son rôle est de les accompagner sur les problématiques concernant les remboursements de frais de santé, les arrêts de travail et les congés maternités. Les souscriptions et cotisations sont donc à payer impérativement. En effet, la prise en charge des frais liés à la santé est entièrement gérée par la Mutuelle Sociale Agricole et non pas par la Sécurité sociale. Pour simplifier, le régime agricole est la Sécurité sociale spécifique aux agriculteurs et éleveurs.

Les deux caisses ont été différenciées pour permettre à ce corps de métier particulier d’accéder à certains taux de couverture avantageux, notamment quant à la prise en charge des accidents de travail. En France, 6,5 millions de personnes peuvent bénéficier de ce régime.

La particularité principale de ce régime est que la MSA ne s’occupe pas uniquement des questions liées à la santé et à l’assurance maladie.Elle couvre aussi la famille, la retraite et assure le recouvrement des cotisations et contributions sociales mais également de l’assurance chômage et des cotisations conventionnelles pour de nombreux organismes. Au contraire, les personnes soumises au régime général dépendent de 4 caisses différentes et indépendantes : la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) pour la retraite, la Caisse nationale d’allocations familliales (CNAF) pour la famille, la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) pour la maladie, les accidents du travail et les maladies professionnelles et l’ACOSS et les URSAAF pour les cotisations. Il s’agit donc d’une protection sociale globale et unique qui va accompagner les acteurs du monde agricole tout au long de leur vie.

Quelles sont les spécificités du régime agricole par rapport au régime général ?

Le régime agricole est très proche du régime général. En effet, les taux et les conditions de remboursement des frais de santé sont identiques à ceux des salariés du régime général. Ainsi, la prise en charge par la MSA est à hauteur de 70% du tarif de base dans le parcours de soins coordonnés . Ce taux de remboursement n’est plus que de 30%, hors parcours de soins coordonnés. C’est pourquoi, au même titre que les ressortissants du régime général, la souscription à une mutuelle complémentaire peut être intéressante afin de combler le reste à charge pour certaines consultations et certains frais de santé.

Toutefois, les assurés sociaux agricoles peuvent eux aussi bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire, s’ils justifient avoir de faibles revenus.

Tableau des taux de remboursement de la MSA

Type	Soins	Taux de remboursement
Soins courants	Médecin généraliste	70%
	Médecin spécialiste	70%
	Médecine douce	0%
Pharmacie	Médicaments à vignette blanche	65%
	Médicaments à vignette bleue	30%
	Médicaments à vignette orange	15%
Auxiliaires médicaux	Kinésithérapeute, Infirmier, Orthophoniste	60%
	Examen de radiologie	70%
Soins hospitaliers	Séjour et honoraires hospitaliers	80%
	Forfait hospitalier	0%
	Frais de transport	65%
	Chambre particulière	0%
	Maternité	100%
Soins dentaires	Soins dentaires	70%
	Prothèses dentaires	70%
	Implant dentaire	0%
Optique	Monture et verres	60%
	Lentilles	0%

La différence principale survient donc du fait que les exploitants et salariés agricoles ne dépendent que d’une caisse qui centralise toutes leurs cotisations et se révèle être un interlocuteur unique pour les acteurs du monde agricole quant à leurs droits sociaux.

Elle propose également des actions de terrains sur les territoires grâce à ces 13 760 délégués cantonaux, élus tous les 5 ans.En effet, ceux-ci font le relais entre la MSA et la population agricole et rurale permettant ainsi de se préoccuper et d’agir sur des questions sanitaires et sociales. Par exemple, suite à des actions de la MSA, une maison de santé rurale a pu être créée dans un désert médical.

Qu’est-ce qu’un pneumologue ?

Si vous rencontrez des problèmes respiratoires, alors il vous faudra sûrement aller consulter un pneumologue. Ce praticien est en effet spécialisé dans les maladies des poumons et des voies respiratoires.

Les principales pathologies qui demandent l’intervention d’un pneumologue sont les suivantes :

• Insuffisance respiratoire
• Asthme
• Apnée du sommeil
• Bronchite chronique
• Cancer du poumon
• Pneumonie
• Tuberculose
• Abcès du poumon
• Pleurésie
• Emphysème

Ces diverses maladies touchent avant tout les fumeurs, les personnes en surpoids ou tous les professionnels travaillant dans de la poussière ou autres substances pouvant affecter les voies respiratoires. Il est donc fortement conseiller à ces derniers de procéder à des visites régulières chez le spécialiste. En 2018, en France, on compte 2400 pneumologues.

Comment se passe une consultation chez le pneumologue?

Il faut savoir que le rendez-vous se fait sur avis du médecin traitant. Si vous consultez un pneumologue sans passer par votre médecin traitant, on dit que vous consultez hors du parcours de soins et vous serez moins remboursés par la Sécurité sociale et votre mutuelle.

Comme chez beaucoup de spécialistes, la consultation commence tout d’abord par un interrogatoire du patient afin de déterminer précisément quels sont ses symptômes. Les diverses maladies et pathologies dont le patient souffre seront également évoquées avant de procéder à un examen des divers documents amenés. Puis, le spécialiste peut procéder à divers examens comme une radio des poumons ou une fibroscopie. Il peut aussi évaluer le souffle avec un débit-mètre de pointe ou explorer les voies aériennes avec une Exploration Fonctionnelle Respiratoire.

Quel est le remboursement d’une consultation chez un pneumologue ?

Pour un suivi régulier dans le parcours de soins coordonnés :

• Si votre pneumologue est un praticien du secteur 1, alors le prix de la consultation est de 30€ et la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) est du même montant. La Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70% du BRSS moins le ticket modérateur à 1€ c’est-à-dire 70% x 30€ – 1€ = 20€ ». Ainsi, vous serez remboursé à hauteur de 20€ et votre reste à charge avant mutuelle s’élève à 10€
• Si votre pneumologue est de secteur 2 et adhérent à l’OPTAM, la BRSS sera là aussi de 30€, le taux de remboursement de 70%et le remboursement de la Sécurité sociale de 20€
• Quant aux pneumologues de secteur 2 hors OPTAM, la BRSS s’élève à 23€ et donc le montant du remboursement par la Sécurité sociale est de 14,90€. En plus d’être moins bien remboursé, la consultation chez un praticien de secteur 2 n’a pas de limites d’honoraires.

Situation	BRSS	Tx Remboursemt	La Sécu vous rembourse	Reste à charge1
Pneumologue de secteur 1	30,00€	70%	20,00€	10,00€
Pneumologue adhérent à l’OPTAM	30,00€	70%	20,00€	10,00€
Pneumologue de secteur 2	23,00€	70%	15,10€	14,90€

Note : ce reste à charge tient compte de la participation forfaitaire de 1€

Pour un suivi ponctuel dans le parcours de soins coordonnés :

• Dans ce cas de figure, la consultation chez le pneumologue de secteur 1 et de secteur 2 (adhérant à l’OPTAM ou non), est remboursée à 70% du BSSR qui est défini à 50€. La Sécurité sociale versera donc 34€.

Situation	BRSS	Tx Remboursemt	La Sécu vous rembourse	Reste à charge1
Pneumologue de secteur 1	50,00€	70%	34,00€	16,00€
Pneumologue adhérent à l’OPTAM	50,00€	70%	34,00€	16€ + les dépassements d’honoraires
Pneumologue de secteur 2	50,00€	70%	34,00€	16€ + les dépassements d’honoraires

Pour un suivi dans le parcours de soins coordonnés :

• Hors du parcours de soins coordonnés, les consultations du pneumologue sont remboursées à 30% de la BRSS.
• Si votre praticien est du secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM, alors vous serez remboursé à hauteur de 6,50€ avec un BRSS s’élevant à 25€ pour une consultation au prix de 35€.
• La BRSS est de 23€ pour les spécialistes du secteur 2, ce qui permet un remboursement par la sécurité sociale de 5,90€.

Situation	BRSS	Tx Remboursemt	La Sécu vous rembourse	Reste à charge1
Consultation à 46,70€ (Secteur 1 et contrat OPTAM) dans le parcours de soin	25,00€	30%	6,50€	28,50€
Consultation à 55€ (Secteur 1 et contrat OPTAM) hors parcours de soin	25,00€	30%	6,50€	28,50€ + les dépassements d’honoraires
Consultation à 60€ (Secteur 2) dans le parcours de soin	23,00€	30%	5,90€	29,10€ + les dépassements d’honoraires

En France, 7 personnes sur 10, âgées de plus de 20 ans sont concernées par les troubles de la vision. Le besoin en équipement est donc très prononcé. Pourtant les lunettes semblent être particulièrement onéreuses. Comment sont-elles prises en charge par l’Assurance Maladie ?

Quelles conditions de remboursement ?

Il faut tout d’abord savoir que 5 troubles différents de la vision peuvent justifier un remboursement. A savoir :

• L’astigmatisme,
• L’hypermétropie,
• La myopie,
• La presbytie,
• Et l’amblyopie.

La prise en charge des lunettes est également spécifique, notamment depuis la réforme du 1 janvier 2020, appelée le panier 100% santé. En effet, cette réforme prévoit une option 100% optique qui permet aux assurés d’accéder à des équipements d’optique sans reste à charge. On peut donc distinguer deux classes : la classe A et la classe B. La classe A contient alors tous les équipements qui font partie du panier 100% santé tandis que les produits de la classe B ne sont pas soumis à des limititations de prix et peuvent donc avoir un reste à charge important pour le porteur de lunettes.

Le remboursement de la monture :

Le remboursement des montures de classe A correspond à 60% du tarif de remboursement prévue par la Sécurité sociale (BRSS) fixé à seulement 9€ pour la classe A, moins le ticket modérateur à 1€ . La prise en charge par la Sécurité sociale se fait donc à hauteur de 5,40€. Néanmoins, les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30€ sont sans reste à charge. La souscription à une mutuelle ou complémentaire santé est donc primordiale pour les porteurs de lunettes car c’est elle qui va prendre en charge jusqu’à 82% du prix restant de la monture(Prix de la monture – remboursement Sécurité sociale : 30€-5,40€), et ce même au sein du panier 100% optique.

Dans le panier de classe A, ou panier 100% Optique, les porteurs de lunettes ont le choix parmi une sélection de 54 modèles dont 17 modèles différents de montures pour adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures pour enfants en 2 coloris également. Pour autant, il ne s’agit pas forcément de montures dans la tendance.

Quant aux montures de classe B, l’Assurance Maladie prend en charge seulement un montant de 1,70 €. Autrement dit, cela correspond à 60 % du prix de la monture sur une base de remboursement de 2,84 €. De plus, un plafond maximum de remboursement par les complémentaires santé a été fixé à 100€ dans le cas des contrats responsables. Le prix des montures variant approximativement de 30 à 500€, le reste à charge peut être important.

Le remboursement des verres :

Le remboursement des verres se fait selon le même principe que le remboursement des montures. On distingue donc les verres de classe A, sans reste à charge et les verres de classe B, dont les prix sont libres.

Remboursement des verres de classe A :

• de 65€ à 235€ pour des verres unifocaux (simple vision de loin ou de près)
• de 150€ à 340€ pour des verres progressifs (verres destinés à compenser la presbytie).

Pour ne pas perdre en qualité sur les verres de classe A, ceux-ci doivent obligatoirement respecter les différentes normes de résistance et de performance optique, ainsi que posséder les traitements anti-rayures, antireflets et anti-UV.

NB : Le panachage de verres de classe A avec une monture de classe B est possible et inversement. Si par exemple, vous choisissez des verres de classe A sans reste à charge et une monture d’une valeur de 150€, alors il vous restera 50€ à payer, quelle que soit votre mutuelle .

Le remboursement pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire :

Pour les assurés bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire, les conditions de prise en charge sont les mêmes que celles du panier 100% optique. Autrement dit, si les bénéficiaires ne veulent pas payer d’excédent, ils doivent choisir leur équipement au sein du panier 100% optique. Si les modèles ne lui conviennent pas et qu’il choisit ses lunettes au sein de la classe B, alors il est remboursé sur la base des tarifs de remboursement du secteur à prix libre, comme tous les autres assurés qui ne bénéficient pas de la Complémentaire Santé Solidaire.

Et si mes lunettes ne sont plus à ma vue ?

L’Assurance maladie prévoie un renouvellement des équipements pour les 16 ans et plus tous les 2 ans. Pour les enfants de 6-16 ans, cette période est d’1 ans et pour ceux de moins de 6 ans, il est possible de renouveler les lunettes tous les 6 mois.

Néanmoins, le renouvellement pour tous les plus de 16 ans, est autorisé en cas d’évolution de la vision selon certains critères spécifiques, dépendants de l’importance du changement de vue.

La Sécurité sociale est un organisme qui permet de protéger les Français. Elle se compose de 5 branches dont la branche maladie, qui assure la prise en charge des dépenses de santé des assurés et garantit l’accès aux soins. Cette protection est assurée pour chaque citoyen, même s’il existe des spécificités selon la situation personnelle de chacun. Parmi les 3 grands régimes (le régime général, le régime agricole et les régimes spéciaux), le régime général couvre 90% de la population.

NB : Il existe également un régime local spécifique, c’est le régime Alsace-moselle.

Le régime général : qu’est-ce que c’est ?

Le régime général est au départ le régime qui s’occupe d’assurer les salariés du secteur privé. Aujourd’hui, les étudiants, chômeurs et agents contractuels de l’État sont également couvert sous le régime général. Les fonctionnaires dépendent donc d’un autre régime, un régime spécial de la fonction publique. Il s’est également élargi aux travailleurs indépendants depuis le 1er janvier 2018. La réforme qui consiste à supprimer le Régime Sociale des Indépendants (RSI) au profit de la Sécurité Sociale des Indépendants (SSI) s’est achevée en 2020 et les travailleurs indépendants ont tous été intégrés au régime général.

160 000 agents s’occupent de gérer les missions de la Sécurité sociale et plus particulièrement du régime général.

Si vous ne savez pas de quel régime vous dépendez , cela varie surtout en fonction de votre profession.

Mieux comprendre le régime général :

Depuis l’ordonnance du 21 août 1967, le régime général est divisé en 5 branches distinctes, gérées chacune par des caisses nationales et autonomes :

• Maladie (Assurance Maladie)
• Accidents du travail et maladies professionnelles (Assurance Maladie)
• Famille (Caisse nationale des Allocations Familiales)
• Retraite (L’assurance retraite)
• Recouvrement (L’URSSAF )

Ainsi, le régime général fonctionne de manière hiérarchique avec toutes une séries d’organismes qui dépendent tous de la Sécurité sociale. Celle-ci chapeaute les 5 caisses nationales qui elles-mêmes sont à la tête de caisses et d’organismes locaux. Tout cet ensemble est placé sous la tutelle du Ministère des solidarités et de la santé et du Ministère de l’économie, de la finance et de la relance.

Quel financement?

Le régime général est avant tout financé par les cotisations des assurés. Celles-ci sont payées à la fois par l’entreprise et par les salariés. Les cotisations se font sur la base de taux fixés à l’echelle nationale. La contribution sociale généralisée (CSG) est égalmeent obligatoire tout comme d’autres impôts et taxes affectés. Ces différentes cotisations représentent 80% du financement du régime général 80% du financement du régime général tandis que l’État le finance à hauteur de 1,3%.

En 2018, les dépenses santé des Français, pour des soins et des biens médicaux s’élevaient à 203,5 milliards d’euros, ce qui correspond à 3 037 euros par habitant. Pour autant, chaque citoyen ne se voit pas réellement dépenser cette somme-là par an et ce grâce aux organismes qui permettent le remboursement de ces frais. Mais quelle différence existe-t-il entre ces différents organismes et quels sont-ils ?

Entre la Sécurité sociale, l’Assurance maladie et les complémentaires santé, il est facile de se perdre. On vous explique.

La Sécurité sociale existe dans sa forme actuelle depuis 1945

Le projet de création de la Sécurité prend ses racines dès la fin du XIXe siècle avec la première loi d’assurance sociale sur les accidents du travail. Mais celui-ci aboutit réellement après la Seconde Guerre Mondiale.

En effet, en 1944, le programme du Conseil National de la Résistance met en exergue la volonté de créer « un plan complet de Sécurité sociale visant à assurer, à tous les citoyens, des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail ».

Celui-ci voit alors le jour avec les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 qui crée la Sécurité sociale en s’inspirant du modèle de Bismarck (modèle le plus performant qu’on retrouve d’ailleurs dans le régime Alsace Moselle). On peut d’ailleurs voir l’achèvement du projet dans l’inscription du droit de tous à «la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs » dans le préambule de la Constitution de la IVème République.

A quoi sert la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale est un organisme national, découpée en un ensemble d’institutions afin de protéger les individus des grands risques de la vie.

Celle-ci est composée de différents régimes : le régime général,le régime agricole et les régimes spéciaux.

Elle se partage également en 5 branches, gérées par des caisses nationales indépendantes, depuis la réforme dite Jeanneney (nommée d’après le ministre des Affaires sociales de 1967):

• La branche Maladie, qui est gérée par l’Assurance Maladie
• La branche Accidents du travail et maladies professionnelles, elle aussi gérée par l’Assurance Maladie
• la branche Famille, dont s’occupe la Caisse nationale des Allocations Familiales
• la branche Retraite, assurée par l’assurance retraite
• et la branche Recouvrement , qui dépend de l’URSSAF

L’Assurance Maladie est donc l’organisme qui s’occupe de la branche maladie et de la branche accidents du travail et maladies professionnelles.

L’Assurance Maladie apporte une couverture des dépenses de santé pour tous

L’Assurance Maladie est créée en 1967 avec la création de la caisse nationale suite à la réorganisation de la Sécurité sociale. Elle a pour mission de prendre en charge les soins et frais médicaux et d’accompagner les assurés quelles que soient leurs ressources ou leur situation personnelle. L’Assurance Maladie garanti l’accès universel aux soins.

La Sécurité sociale vous rembourse de la manière suivante :

• Vous êtes remboursés par rapport à un tarif de base (le BRSS) qui correspond au tarif de la consultation ou de l’acte médical sans dépassement d’honoraires (secteur 1). S’il y a des dépassement d’honoraires, ces derniers ne seront pas remboursé par la Sécurité sociale, mais pourront l’être par votre complémentaire santé
• La Sécurité sociale vous invite financièrement à suivre le parcours de soin et à passer par votre médecin traitant : dans le parcours de soin, vous êtes remboursé à 70% du tarif de base. Hors du parcours de soin : 30%.
• Sauf exception et même avec une mutuelle, vous devrez toujours payer le ticket modérateur à 1€ ou la franchise médicale

Depuis 1998, la carte vitale permet de facilier les remboursements santé.

La complémentaire santé : qu’est-ce que c’est ?

Même si le système de Sécurité sociale français est un des plus performants au monde, les dépenses santé ne sont pas entièrement prises en charge par l’Assurance Maladie. C’est pourquoi, il est conseillé de souscrire à une complémentaire santé. Celle-ci permet de compléter les remboursements de la Sécurité sociale afin d’avoir un reste à charge moindre. La souscription à une complémentaire santé n’est pas obligatoire sauf pour les salariés du secteur privé qui doit bénéficier depuis 2016 d’un contrat de complémentaire santé responsable partiellement pris en charge par leur employeur.