Auteur/autrice : Adrien Millet

En France, 7 personnes sur 10, âgées de plus de 20 ans sont concernées par les troubles de la vision. Le besoin en équipement est donc très prononcé. Pourtant les lunettes semblent être particulièrement onéreuses. Comment sont-elles prises en charge par l’Assurance Maladie ?

Quelles conditions de remboursement ?

Il faut tout d’abord savoir que 5 troubles différents de la vision peuvent justifier un remboursement. A savoir :

• L’astigmatisme,
• L’hypermétropie,
• La myopie,
• La presbytie,
• Et l’amblyopie.

La prise en charge des lunettes est également spécifique, notamment depuis la réforme du 1 janvier 2020, appelée le panier 100% santé. En effet, cette réforme prévoit une option 100% optique qui permet aux assurés d’accéder à des équipements d’optique sans reste à charge. On peut donc distinguer deux classes : la classe A et la classe B. La classe A contient alors tous les équipements qui font partie du panier 100% santé tandis que les produits de la classe B ne sont pas soumis à des limititations de prix et peuvent donc avoir un reste à charge important pour le porteur de lunettes.

Le remboursement de la monture :

Le remboursement des montures de classe A correspond à 60% du tarif de remboursement prévue par la Sécurité sociale (BRSS) fixé à seulement 9€ pour la classe A, moins le ticket modérateur à 1€ . La prise en charge par la Sécurité sociale se fait donc à hauteur de 5,40€. Néanmoins, les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30€ sont sans reste à charge. La souscription à une mutuelle ou complémentaire santé est donc primordiale pour les porteurs de lunettes car c’est elle qui va prendre en charge jusqu’à 82% du prix restant de la monture(Prix de la monture – remboursement Sécurité sociale : 30€-5,40€), et ce même au sein du panier 100% optique.

Dans le panier de classe A, ou panier 100% Optique, les porteurs de lunettes ont le choix parmi une sélection de 54 modèles dont 17 modèles différents de montures pour adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures pour enfants en 2 coloris également. Pour autant, il ne s’agit pas forcément de montures dans la tendance.

Quant aux montures de classe B, l’Assurance Maladie prend en charge seulement un montant de 1,70 €. Autrement dit, cela correspond à 60 % du prix de la monture sur une base de remboursement de 2,84 €. De plus, un plafond maximum de remboursement par les complémentaires santé a été fixé à 100€ dans le cas des contrats responsables. Le prix des montures variant approximativement de 30 à 500€, le reste à charge peut être important.

Le remboursement des verres :

Le remboursement des verres se fait selon le même principe que le remboursement des montures. On distingue donc les verres de classe A, sans reste à charge et les verres de classe B, dont les prix sont libres.

Remboursement des verres de classe A :

• de 65€ à 235€ pour des verres unifocaux (simple vision de loin ou de près)
• de 150€ à 340€ pour des verres progressifs (verres destinés à compenser la presbytie).

Pour ne pas perdre en qualité sur les verres de classe A, ceux-ci doivent obligatoirement respecter les différentes normes de résistance et de performance optique, ainsi que posséder les traitements anti-rayures, antireflets et anti-UV.

NB : Le panachage de verres de classe A avec une monture de classe B est possible et inversement. Si par exemple, vous choisissez des verres de classe A sans reste à charge et une monture d’une valeur de 150€, alors il vous restera 50€ à payer, quelle que soit votre mutuelle .

Le remboursement pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire :

Pour les assurés bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire, les conditions de prise en charge sont les mêmes que celles du panier 100% optique. Autrement dit, si les bénéficiaires ne veulent pas payer d’excédent, ils doivent choisir leur équipement au sein du panier 100% optique. Si les modèles ne lui conviennent pas et qu’il choisit ses lunettes au sein de la classe B, alors il est remboursé sur la base des tarifs de remboursement du secteur à prix libre, comme tous les autres assurés qui ne bénéficient pas de la Complémentaire Santé Solidaire.

Et si mes lunettes ne sont plus à ma vue ?

L’Assurance maladie prévoie un renouvellement des équipements pour les 16 ans et plus tous les 2 ans. Pour les enfants de 6-16 ans, cette période est d’1 ans et pour ceux de moins de 6 ans, il est possible de renouveler les lunettes tous les 6 mois.

Néanmoins, le renouvellement pour tous les plus de 16 ans, est autorisé en cas d’évolution de la vision selon certains critères spécifiques, dépendants de l’importance du changement de vue.

La Sécurité sociale est un organisme qui permet de protéger les Français. Elle se compose de 5 branches dont la branche maladie, qui assure la prise en charge des dépenses de santé des assurés et garantit l’accès aux soins. Cette protection est assurée pour chaque citoyen, même s’il existe des spécificités selon la situation personnelle de chacun. Parmi les 3 grands régimes (le régime général, le régime agricole et les régimes spéciaux), le régime général couvre 90% de la population.

NB : Il existe également un régime local spécifique, c’est le régime Alsace-moselle.

Le régime général : qu’est-ce que c’est ?

Le régime général est au départ le régime qui s’occupe d’assurer les salariés du secteur privé. Aujourd’hui, les étudiants, chômeurs et agents contractuels de l’État sont également couvert sous le régime général. Les fonctionnaires dépendent donc d’un autre régime, un régime spécial de la fonction publique. Il s’est également élargi aux travailleurs indépendants depuis le 1er janvier 2018. La réforme qui consiste à supprimer le Régime Sociale des Indépendants (RSI) au profit de la Sécurité Sociale des Indépendants (SSI) s’est achevée en 2020 et les travailleurs indépendants ont tous été intégrés au régime général.

160 000 agents s’occupent de gérer les missions de la Sécurité sociale et plus particulièrement du régime général.

Si vous ne savez pas de quel régime vous dépendez , cela varie surtout en fonction de votre profession.

Mieux comprendre le régime général :

Depuis l’ordonnance du 21 août 1967, le régime général est divisé en 5 branches distinctes, gérées chacune par des caisses nationales et autonomes :

• Maladie (Assurance Maladie)
• Accidents du travail et maladies professionnelles (Assurance Maladie)
• Famille (Caisse nationale des Allocations Familiales)
• Retraite (L’assurance retraite)
• Recouvrement (L’URSSAF )

Ainsi, le régime général fonctionne de manière hiérarchique avec toutes une séries d’organismes qui dépendent tous de la Sécurité sociale. Celle-ci chapeaute les 5 caisses nationales qui elles-mêmes sont à la tête de caisses et d’organismes locaux. Tout cet ensemble est placé sous la tutelle du Ministère des solidarités et de la santé et du Ministère de l’économie, de la finance et de la relance.

Quel financement?

Le régime général est avant tout financé par les cotisations des assurés. Celles-ci sont payées à la fois par l’entreprise et par les salariés. Les cotisations se font sur la base de taux fixés à l’echelle nationale. La contribution sociale généralisée (CSG) est égalmeent obligatoire tout comme d’autres impôts et taxes affectés. Ces différentes cotisations représentent 80% du financement du régime général 80% du financement du régime général tandis que l’État le finance à hauteur de 1,3%.

En 2018, les dépenses santé des Français, pour des soins et des biens médicaux s’élevaient à 203,5 milliards d’euros, ce qui correspond à 3 037 euros par habitant. Pour autant, chaque citoyen ne se voit pas réellement dépenser cette somme-là par an et ce grâce aux organismes qui permettent le remboursement de ces frais. Mais quelle différence existe-t-il entre ces différents organismes et quels sont-ils ?

Entre la Sécurité sociale, l’Assurance maladie et les complémentaires santé, il est facile de se perdre. On vous explique.

La Sécurité sociale existe dans sa forme actuelle depuis 1945

Le projet de création de la Sécurité prend ses racines dès la fin du XIXe siècle avec la première loi d’assurance sociale sur les accidents du travail. Mais celui-ci aboutit réellement après la Seconde Guerre Mondiale.

En effet, en 1944, le programme du Conseil National de la Résistance met en exergue la volonté de créer « un plan complet de Sécurité sociale visant à assurer, à tous les citoyens, des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail ».

Celui-ci voit alors le jour avec les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 qui crée la Sécurité sociale en s’inspirant du modèle de Bismarck (modèle le plus performant qu’on retrouve d’ailleurs dans le régime Alsace Moselle). On peut d’ailleurs voir l’achèvement du projet dans l’inscription du droit de tous à «la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs » dans le préambule de la Constitution de la IVème République.

A quoi sert la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale est un organisme national, découpée en un ensemble d’institutions afin de protéger les individus des grands risques de la vie.

Celle-ci est composée de différents régimes : le régime général,le régime agricole et les régimes spéciaux.

Elle se partage également en 5 branches, gérées par des caisses nationales indépendantes, depuis la réforme dite Jeanneney (nommée d’après le ministre des Affaires sociales de 1967):

• La branche Maladie, qui est gérée par l’Assurance Maladie
• La branche Accidents du travail et maladies professionnelles, elle aussi gérée par l’Assurance Maladie
• la branche Famille, dont s’occupe la Caisse nationale des Allocations Familiales
• la branche Retraite, assurée par l’assurance retraite
• et la branche Recouvrement , qui dépend de l’URSSAF

L’Assurance Maladie est donc l’organisme qui s’occupe de la branche maladie et de la branche accidents du travail et maladies professionnelles.

L’Assurance Maladie apporte une couverture des dépenses de santé pour tous

L’Assurance Maladie est créée en 1967 avec la création de la caisse nationale suite à la réorganisation de la Sécurité sociale. Elle a pour mission de prendre en charge les soins et frais médicaux et d’accompagner les assurés quelles que soient leurs ressources ou leur situation personnelle. L’Assurance Maladie garanti l’accès universel aux soins.

La Sécurité sociale vous rembourse de la manière suivante :

• Vous êtes remboursés par rapport à un tarif de base (le BRSS) qui correspond au tarif de la consultation ou de l’acte médical sans dépassement d’honoraires (secteur 1). S’il y a des dépassement d’honoraires, ces derniers ne seront pas remboursé par la Sécurité sociale, mais pourront l’être par votre complémentaire santé
• La Sécurité sociale vous invite financièrement à suivre le parcours de soin et à passer par votre médecin traitant : dans le parcours de soin, vous êtes remboursé à 70% du tarif de base. Hors du parcours de soin : 30%.
• Sauf exception et même avec une mutuelle, vous devrez toujours payer le ticket modérateur à 1€ ou la franchise médicale

Depuis 1998, la carte vitale permet de facilier les remboursements santé.

La complémentaire santé : qu’est-ce que c’est ?

Même si le système de Sécurité sociale français est un des plus performants au monde, les dépenses santé ne sont pas entièrement prises en charge par l’Assurance Maladie. C’est pourquoi, il est conseillé de souscrire à une complémentaire santé. Celle-ci permet de compléter les remboursements de la Sécurité sociale afin d’avoir un reste à charge moindre. La souscription à une complémentaire santé n’est pas obligatoire sauf pour les salariés du secteur privé qui doit bénéficier depuis 2016 d’un contrat de complémentaire santé responsable partiellement pris en charge par leur employeur.

Quand vous consultez un médecin, vous devez avancer les frais et vous faire rembourser plus tard par l’Assurance Maladie. Mais est-il possible de consulter un médecin sans avoir à avancer de frais ? Si vous bénéficiez du tiers-payant, c’est le cas. On vous explique.

Le tiers-payant : qu’est-ce que c’est ?

Avec le tiers-payant, le patient est directement pris en charge directement par l’Assurance Maladie et n’a pas de frais à avancer.

Il existe deux formes de tiers-payant :

• le tiers-payant total : votre consultation est entièrement prise en charge
• le tiers-payant partiel : vous ne devez payer que le ticket modérateur

Vous connaissez sans doute déjà ce système, étant donné que tout le monde peut en bénéficier chez le pharmacien, pour les médicaments remboursés par la Sécurité sociale.

Le plus souvent, vous ne devez régler que la part mutuelle. C’est également le cas pour les examens de radiologies ou analyses médicales.

Ainsi, le tiers-payant est automatique mais n’est pas encore déployé pour toutes les dépenses santé.

Le tiers-payant : qui peut en bénéficier ?

Dans certains cas, le tiers-payant vous est attribué par défaut. C’est ce que l’on appelle le tiers-payant obligatoire. Il concerne les personnes suivantes :

• Bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire
• Bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’État
• Victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle
• Bénéficiaires d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé
• Personnes hospitalisées dans un établissement sous convention avec l’Assurance Maladie
• Mineurs de plus de 15 ans consultant des professionnels au sujet de la contraception
• Personnes atteintes d’une Affectation de Longue Durée
• Bénéficiaires de l’assurance maternité

Le tiers payant peut également être facultatif. Autrement dit, il s’applique à tous dans certaines situations, dans le cadre de conventions avec l’Assurance Maladie. Il s’agit des médicaments délivrés par le pharmacien ou des examens de radiologies. Vous pouvez aussi en bénéficier si vous justifier de vos difficultés financières.

Le tiers-payant : Comment ça marche ?

Les personnes bénéficiaires du tiers-payants n’ont pas à régler leur consultation à la fin de celle-ci. Néanmoins, les personnes bénéficiaires doivent absolument déclarer un médecin traitant et respecter le parcours de soin coordonnés.

En effet, du fait que ce sont des situations qui sont moins bien prises en charge par l’Assurance Maladie, celle-ci récupèrera la différence ultérieurement. Autrement dit, si vous consultez un médecin spécialiste sans la recommandation de votre médecin traitant, vous ne réglerez rien en fin de consultation grâce au tiers-payant mais l’Assurance maladie prélèvera la différence sur votre compte.

Bénéficier du tiers payant : comment faire ?

Les bénéficiaires du tiers-payant n’ont pas besoin d’un justificatif spécial. Il leur suffit comme pour le reste des assurés de présenter leur carte vitale pendant la consultation. Mais elle doit être bien mise à jour et ce au minimum une fois par an. Si elle n’est pas mise à jour, vous ne pourrez pas bénéficier du tiers-payant. .

Pour la mettre à jour, il suffit de se rendre à la pharmacie et d’utiliser les bornes mises en place spécialement à cet effet. Si vous ne pouvez pas vous déplacer, vous pouvez le faire par email sur votre compte de l’Assurance maladie ou appelez le 36 46.

Vous avez d’autres questions ?

L’équipe Mutualib est à votre disposition pour vous aider à comprendre votre contrat de complémentaire santé et à choisir la meilleure offre

Une bonne alimentation est cruciale pour notre santé.Une étude du Centre de Recherche pour l’Étude et l’Observation des Conditions de Vie (Crédoc) a révélé que les jeunes français mangent moins bien que les jeunes américains. Si vous avez envie de mieux manger mais que vous ne savez pas comment faire, vous pouvez consulter un diététicien. Mais est-ce pris en charge ?

Un diététicien : à quoi ça sert ?

Le rôle principal du diététicien est de donner des conseils à ses patients afin que ceux-ci puissent manger plus sainement et plus équilibré. Il délivre des programmes alimentaires adapté à l’âge, la morphologie et le mode de vie de chacun, en s’appuyant sur le Programme National Nutrition Santé (PNNS)

Vous pouvez le consulter suite à un avis de votre médecin traitant ou par vous-même, si vous avez la volonté de changer votre façon de vous alimenter. Il existe des cabinets de diététique mais il est aussi possible de rencontrer ce technicien dans les hôpitaux et cantines scolaires.

Diététicien et nutritionniste : existe-t-il une différence ?

Deux professionnels s’occupent de l’alimentation. Le premier est le diététicien. Ce n’est pas un médecin (il n’a pas suivi d’études de médecine) mais un professionnel de santé, expert en nutrition. Il est tout de même inscrit au Code de la santé publique. Considéré comme un professionnel paramédical, il est soumis au secret médical. Le BTS spécialisé en diététique ou DUT en génie biologique, option diététique permettent de devenir diététicien.

Le médecin nutritionniste, quant à lui, est un médecin diplômé que des personnes souffrant d’obésité, d’anorexie ou encore d’intolérances alimentaires peuvent consulter. Contrairement au diététicien, il est autorisé à prescrire des médicaments et des examens médicaux.

Dans quelles situations est-il conseillé de consulter un diététicien ?

Le diététicien est un spécialiste qui peut vous aider à avoir une meilleure alimentation. Pour autant, toute consultation est volontaire et se fait parce que vous en ressentez le besoin. La liste ci-dessous est donc non-exhaustive. Mais voici quelques situations qui invitent à aller voir un diététicien :

• si vous souhaitez améliorer vos performances sportives
• pour adopter un régime alimentaire spécial : végétarien, vegan, sans gluten…
• en parallèle de la prise d’un traitement médicamenteux qui fait prendre du poids
• dans le cadre des Troubles du Comportements Alimentaires (TCA)
• suite à prise ou d’une perte de poids involontaire
• Après une chirurgie bariatrique pour vérifier ou adapter le profil nutritionnel
• suite à une grossesse

Quel est le remboursement par la Sécurité sociale d’une consultation chez le diététicien ?

Le prix d’une consultation varie, le plus souvent, entre 25 et 60€ la séance. Mais, celle-ci n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale. Ainsi, il vous faudra payer la ou les séances intégralement de votre poche. Pour autant, certaines mutuelles prévoient le remboursement de ses frais. Il peut s’agir soit d’un tarif forfaitaire, soit d’un nombre de séances.

Autrement dit, votre mutuelle peut vous rembourser les frais de consultation chez un diététicien à hauteur d’un montant fixe et défini par an. D’autres proposent un nombre de séances fixes par ans qui sont intégralement remboursées. Attention, cette prise en charge est proposée le plus souvent dans les contrats haut de gamme.

Si vous avez besoin de suivre un régime alimentaire spécifique, une consultation chez le médecin nutritionniste peut vous aider. Mais comment les séances sont-elles prises en charge par l’Assurance Maladie ?

Un médecin nutritionniste : à quoi ça sert ?

Le médecin nutritionniste prend en charge le suivi et le dépistage de certaines maladies liées à l’alimentation et à la nutrition. Il établit des programmes nutritionnels adaptés à chacun de ses patients, afin de les soigner et d’améliorer leurs conditions de vie. Il s’appuie notamment sur une connaissance de la composition, les bienfaits et les effets sur la santé de certains produits.

Diététicien et nutritionniste : existe-t-il une différence ?

Deux professionnels s’occupent de l’alimentation. Le premier est le diététicien. Ce n’est pas un médecin (il n’a pas suivi d’études de médecine) mais un professionnel de santé, expert en nutrition. Il est tout de même inscrit au Code de la santé publique. Considéré comme un professionnel paramédical, il est soumis au secret médical. Le BTS spécialisé en diététique ou DUT en génie biologique, option diététique permettent de devenir diététicien.

Le médecin nutritionniste, quant à lui, est un médecin diplômé que des personnes souffrant d’obésité, d’anorexie ou encore d’intolérances alimentaires peuvent consulter. Contrairement au diététicien, il est autorisé à prescrire des médicaments et des examens médicaux.

Pourquoi consulter un médecin nutritionniste ?

Ainsi, le médecin nutritionniste joue un rôle primordial dans la prévention et le traitement de maladies liées à l’alimentation. Il permet également de comprendre les raisons et les causes qui ont déclenché des troubles alimentaires chez le patient. Ce praticien n’est pas limité à donner des conseils pour prendre ou perdre du poids ; il s’agit plutôt pour lui d’adapter l’alimentation d’une personne à sa pathologie pour lui permettre de vivre plus confortablement.

Il est donc conseillé de le consulter si vous souffrez des maladies suivantes :

• Surpoids
• Obésité
• Boulimie
• Anorexie
• Intolérances alimentaires
• Diabète de Type 2
• Troubles digestifs
• Hypercholestérolémie
• Certains cancers demandant une alimentation spécifique
• Les maladies cardiovasculaires

Consultation chez le médecin nutritionniste : comment ça marche ?

La première consultation permet de déterminer le poids idéal et le poids de forme du patient, de connaître ses habitudes alimentaires et de voir ce qu’il faut garder et ce qu’il faut impérativement changer dans sa façon de se nourrir. Le médecin nutritionniste prend également en compte les antécédents médicaux et chirurgicaux afin d’adapter au mieux le programme alimentaire qu’il propose. Après un interrogatoire, il examine le patient, le pèse et lui propose un bilan sanguin. La séance se termine avec la proposition d’un premier régime personnalisé.

Les consultations suivantes seront plus courtes et serviront essentiellement à vérifier que tout se passe bien. Le spécialiste s’attardera aussi sur les difficultés que rencontre le patient afin de l’aider à les surmonter et à redonner de la motivation.

Elles sont également l’occasion de faire le point sur l’activité physique du patient, son temps de sommeil et sur le stress rencontré. La plupart du temps, les séances ont lieu tous les mois mais le rythme dépend surtout de la maladie du patient.

Quel est le remboursement par la Sécurité sociale d’une consultation chez le médecin nutritionniste ?

Le médecin nutritionniste est un médecin spécialiste qui a suivi des études de médecines. C’est pourquoi, les consultations sont prises en charge par l’Assurance Maladie, contrairement aux séances chez le diététicien.

Comme pour la plupart des médecins spécialistes, votre consultation chez le médecin nutritionniste vous sera remboursée à 70% si vous êtes envoyé par votre médecin traitant, et consultez ainsi dans le parcours de soin.

Dans le parcours de soin, la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) pour une consultation chez un médecin nutritionniste de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent OPTAM est de 50€ pour une consultation pour avis ponctuel et de 30€ pour une consultation pour suivi régulier. Pour un médecin de secteur 2 hors OPTAM, la base de remboursement d’une consultation pour suivi régulier est de 23€, pour un suivi ponctuel : 50€.

Hors parcours de soin le taux de remboursement s’élève un 30% et la base de remboursement pour une consultation de secteur 1 sera de 25€ chez un médecin nutritionniste de secteur 1 ou de secteur 2 signataire de l’OPTAM et de 23€ pour un médecin de secteur 2 hors OPTAM.

Voici quelques exemples de tarif avec le remboursement associé en France métropolitaine.

Situation	BRSS	Tx Remboursemt	La Sécu vous rembourse	Reste à charge1
Consultation à 30€ (Secteur 1) dans le parcours de soin pour avis régulier	30€	70%	20€	10€
Consultation à 50€ (Secteur 1) dans le parcours de soin pour avis ponctuel	50€	70%	34€	16€
Consultation à 35€ (Secteur 1) hors du parcours de soin	25€	30%	6,50€	28,50€
Consultation à 50€ (Secteur 2, hors OPTAM) dans le parcours de soin pour avis régulier	23€	70%	14,10€	35,90€
Consultation à 50€ (Secteur 2, hors OPTAM) dans le parcours de soin pour avis ponctuel	50€	70%	34€	46€
Consultation à 50€ (Secteur 2, contrat OPTAM) hors parcours de soin	23€	30%	5,90€	44,10€

Note : ce reste à charge tient compte de la participation forfaitaire de 1€.

Vous trouverez ici le détail des tarifs pour les consultations de médecins spécialistes en France Métropolitaine, ici le détail des tarifs pour les consultations en Guadeleloupe, Martinique, Guyane, à la Réunion et ici pour les consultations à Mayotte.

Avez-vous déjà entendu parler des réseaux de soin ? Il s’agit de professionnels, d’établissements ou de services avec des mutuelles et des complémentaires santé qui se regroupent afin de pratiquer des remboursements préférentiels. Mais comment ça marche ?

Qu’est-ce qu’un réseau de soin ?

Un réseau de soin est un regroupement entre différents acteurs du monde médical avec des mutuelles et des complémentaires santé. L’assuré peut alors bénéficier de remboursements et tarifs plus avantageux, s’il consulte un professionnel au sein du réseau de soin.

Les réseaux de soin sont surtout des associations régies par la loi de 1901. Les réseaux de soin cherchent avant tout à favoriser l’accès au soin et à la prise en charge. « Un réseau de santé constitue une forme organisée d’action collective apportée par des professionnels en réponse à un besoin de santé des individus et/ou de la population, à un moment donné, sur un territoire donné. »

Les réseaux de soin se sont formés principalement autour de prestations coûteuses et moins bien remboursées comme l’optique, le dentaire ou l’auditif.

Il s’agit d’établir des conventions entre professionnels et assurances déterminant des tarifs à respecter par les professionnels avec des garanties de qualité et de service.

Les réseaux de soin interviennent aujourd’hui en complément de l’offre 100% santé permet également d’avoir accès à ces équipements médicaux sans ou avec très peu de reste à charge.

Les réseaux de soin sont aujourd’hui présent sur tout le territoire français.

Les réseaux de soin sont nés il y a 30 ans

Les réseaux de soin ont vu le jour dans les années 1990 et ont pris de l’ampleur au milieu des années 2000. Progressivement, des « plateformes de gestion » gérées par des organismes complémentaires d’assurance santé, telles que CarteBlanche, Istya, Itelis, Kalivia, Santéclair et Sévéane, sont apparues et ont consolidé l’offre. En 2011, 716 réseaux étaient présents en France, englobant environ 2500 professionnels de santé .

La loi du 27 janvier 2014, définit alors institutionnellement ces réseaux qui ont ensuite continué à se développer. En 2016, 45 millions d’assurés avaient la possibilité de choisir des prestations au sein d’un réseau de soin.

Les réseaux de soin : comment ça marche ?

Pour avoir accès à un réseau de soin, il faut que cela soit compris dans la complémentaire santé à laquelle l’assuré a souscrite. Ceux-ci voient alors leurs coordonnées être communiquées avec tous les acteurs du réseau qu’il rencontrera.

Voici une liste non-exhaustive de quelques avantages permis par le réseau de soin :

• tiers-payant
• tarifs préférentiels
• assurance d’une certaine qualité selon les critères définis au sein du réseau de soin

Les réseaux de soin ouverts ou fermés : quelle différence ?

Il existe deux types de réseaux de soin :

• Les réseaux de soin ouverts : ils accueillent tous les professionnels de santé qui en font la demande auprès des plateformes de gestions à partir du moment où ils s’engagent à respecter les critères définis à l’intérieur du réseau, en terme de qualité et de tarifs.
• Les réseaux de soin fermés : sur la base d’un numerus clausus, l’accès à ses réseaux est limité à un certain nombre de professionnels.

Les réseaux de soin : quels avantages financiers ?

Les réseaux de soin peuvent donc se révéler avantageux financièrement notamment dans le secteur de l’optique où ils sont majoritairement présents. En effet, il faut compter environ -20% pour des verres adultes et -10% pour des montures par rapport aux prix pratiqués hors réseaux. Pour les aides auditives, les assurés choisissant leurs appareils au sein des réseaux de soin gagnent en moyenne -20% par rapport aux prix traditionnels.

Qu’est-ce que le délai de carence ?

Le délai de carence est une période définie entre le jour de la constatation de la maladie et donc de l’arrêt de travail et celui à partir duquel la Sécurité sociale va commencer à verser des indemnités journalières.

Si votre médecin vous a prescrit un arrêt de travail, le délai de carence est de 3 jours depuis le 1er janvier 2020 pour recevoir les indemnités journalières que vous soyez salarié ou au chômage. Celles-ci sont versées par l’Assurance Maladie .

Le délai de carence est donc une période où la personne, en arrêt maladie, ne perçoit ni salaire, ni indemnités. Celui-ci se fait en jours calendaires et non pas en jour ouvrés. Si votre arrêt maladie est prescrit le vendredi, vous toucherez les indemnités le mardi suivant.

Sous le régime Alsace-Moselle , la loi oblige les employeurs à payer leurs salariés pendant ces trois jours de carence.

Attention, le délai de carence ne s’applique pas en cas de reprise d’activité entre 2 arrêts de travail n’ayant pas dépassé 48 heures ni en cas d’arrêts de travail successifs dus à une affection de longue durée (ALD).

Quelles conditions faut-il remplir pour bénéficier de ses indemnités par la Sécurité Sociale ?

Ainsi, l’Assurance Maladie peut vous verser des indemnités le temps de votre arrêt maladie afin de compenser votre perte de salaire. Ces indemnités journalières sont versées par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

Si votre arrêt de travail est de moins de 6 mois :

Il vous est demandé de justifier

• soit d’un temps de travail de 150h sur les 3 mois précédant votre arrêt de travail
• soit d’avoir au moins perçu un salaire d’au moins 10 302,25 € et d’avoir payé les cotisations (équivalent à une cotisation sur un salaire au moins égale à 1 015 fois le Smic horaire ) dans les 6 derniers mois, avant votre arrêt de travail.

Si votre arrêt de travail est de plus de 6 mois :

Vous devez, dans ce cas pouvoir prouver que vous êtes affilié à l’Assurance Maladie et :

• soit que vous avez travaillé pendant 600h au cours de l’année précédant votre arrêt maladie.
• soit que vous avez cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le montant du Smic horaire au cours des 12 mois précédant l’arrêt de travail

Quel est le montant des indemnités journalières ?

Si vous remplissez les conditions évoquées ci-dessus, vous recevrez une somme tous les jours correspondant à 50% de votre salaire journalier de base, calculé sur la moyenne des salaires bruts des 3 derniers mois précédant votre arrêt de travail

Si jamais vous touchez plus que 1,8 fois le Smic mensuel, votre indemnité ne pourra pas excéder 46€ brut par jour.

Vous pouvez néanmoins bénéficier d’un maintien total ou partiel de votre salaire par votre entreprise le temps de votre arrêt de travail, si celle-ci est soumise à convention collective de branche professionnelle ou si elle a conclu un accord interne.

Des indemnités versées par mon employeur ?

Suite à votre arrêt maladie, votre employeur peut vous verser des indemnités complémentaires. Il faut remplir les conditions suivantes :

• être dans l’entreprise depuis au moins 1 ans
• transmettre le certificat médical à l’employeur dans les 48h
• recevoir les indemnités journalières de la Sécurité sociale
• se faire soigner en France ou dans les pays de l’Espace Économique Européen

Attention, les travailleurs à domicile, les saisonnier ou les intermittents n’ont pas les mêmes droits

Pour chaque arrêt de travail, le délai de carence prévue dans les cadre des indemnités reversées par l’employeur est de 7 jours.

Un podologue : à quoi ça sert ?

Le pédicure-podologue est le spécialiste de vous pieds. Le podologue n’a pas le statu de médecin mais celui de professionnel de santé agrégé par l’État.

Il est possible de devenir podologue après 3 ans d’études qui décernent un diplôme d’État. Le podologue s’occupe de tout ce qui a attrait aux pieds, aux ongles des pieds et à la peau :

• cors
• ongles incarnés
• verrues
• durillons
• troubles de la sudation

La mission du podologue consiste aussi à fabriquer des orthèses, qui correspondent aux semelle orthopédique, permettent de soigner la posture et la démarche du patient. Les malades atteints du diabète peuvent également consulter un podologue pour des consultations de prévention.

Quand consulter un podologue ?

Il est conseillé de consulter un podologue suite à des douleurs chroniques aux pieds ou un problème dans la démarche. Les douleurs aux hanches et au genoux peuvent également susciter une intervention du podologue. Ils interviennent également en cas d’adoption d’une mauvaise posture debout ou d’une malformation des pieds.

Comment se passe la consultation chez un podologue ?

Le déroulement de la consultation chez un podologue dépend des symptômes du patient. Dans tous les cas le praticien commence par un interrogatoire. Puis, s’il s’agit d’un rendez-vous de pédicure, le podologue va faire assoir le patient sur une chaise et faire un examen complet du pied. Il va ensuite passer aux traitements. Par exemple, s’il s’agit d’une verrue, le podologue va procéder à son retrait progressif (cela peut nécessiter plusieurs séances).

S’il s’agit plutôt d’une consultation pour des problèmes de démarche ou de posture, le podologue va procéder à un examen complet en demandant au patient de marcher (souvent sur un tapis roulant). Il dispose de différents outils afin de mesurer d’où vient le problème.

Une consultation chez le podologue : quel remboursement ?

La base de remboursement pour une consultation chez un podologue est de 16,13€ , et le taux de remboursement s’élève à 60%, soit un reste à charge 6,45€ qui tient compte du ticket modérateur. Ce reste à charge se fait sur une consultation au prix de 16,13€, or la consultation s’élève habituellement à 30€. Attention, pour que la consultation soit bien remboursée par l’Assurance Maladie, il faut que celle-ci fasse partie du parcours de soins coordonnées.

Ce qui est avant tout remboursé, ce sont les actes de podologie prescrit par un médecin traitant. Il est important de noter que les semelles orthopédiques ne peuvent être délivrées que sur ordonnance.

Elles sont remboursées à 60% de la base de remboursement de la Sécurité sociale . Celle-ci prend en charge 12.94 € l’unité (soit 25.88 € la paire) pour une pointure au-dessous du 28, à 14.02 € l’unité (soit 28.04 € la paire) pour une pointure du 28 au 37, et à 14.43 € l’unité (soit 28.86 € la paire) pour une pointure au-dessus du 37. La prise en charge est assez faible par rapport au prix des semelles qui peut varier entre 75 et 350€ en fonction des modèles et des besoins du patient. La souscription à une mutuelle est donc conseillée.

Par défaut, les travailleurs non-salariés TNS ne bénéficient pas d’une couverture en mutuelle santé ni d’un contrat de prévoyance. La loi Madelin est une incitation fiscale pour permettre aux TNS de remédier à cette absence de couverture.

Qu’est-ce que la loi Madelin ?

La loi Madelin, portée par Alain Madelin, ministre de l’Economie et des Finances sous la présidence Chirac, a vu le jour en 1994, afin d’assurer une protection sociale aux travailleurs non-salariés (TNS). En effet, les TNS n’ont pas accès à une complémentaire santé d’entreprise ni à un contrat de prévoyance et sont donc peu protégés en cas :

• d’arrêt de travail
• de dépenses de santé non couvertes par la Sécurité sociale
• d’invalidité
• de décès

La loi Madelin prévoit la possibilité pour les travailleurs non salariés (TNS) déduire les cotisations de leur résultat imposable pour les contrats

• de prévoyance
• de complémentaire santé
• de garantie de perte d’emploi

Ainsi, les TNS peuvent bénéficier à moindre coût d’une mutuelle santé prenant en charge les dépenses santé qui ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale . Comme pour toute mutuelle, le taux de prise en charge dépend de la couverture choisie et du montant des cotisations.

Qui est concerné par la loi Madelin ?

La déduction de la loi Madelin s’adresse à toutes les personnes non salariées non agricoles :

• Entrepreneurs Individuels soumis à l’Impôt sur le Revenu (IR) au titre des Bénéfices Industriels et Commerciaux (BIC) ou des Bénéfices Non Commerciaux (BNC)
• Certains dirigeants de société soumis à l’Impôt sur les Sociétés (IS), Gérant Majoritaire de SARL, associé unique d’EURL. Il s’agit des dirigeants visés par l’article 62 du CGI
• Conjoint collaborateur

Les auto entrepreneurs peuvent-ils bénéficier de la déduction loi Madelin ?

Les auto entrepreneurs ne sont pas soumis à l’Impôt sur le Revenu (IR) au titre des Bénéfices Industriels et Commerciaux (BIC) ou des Bénéfices Non Commerciaux (BNC).Les auto-entrepreneur ne peuvent donc pas bénéficier de la déduction loi Madelin

Comment bénéficier de la déductibilité loi Madelin ?

Pour bénéficier de la déduction loi Madelin, le travailleur non salarié doit respsecter les conditions suivantes :

• être à jour dans le paiement de ses cotisations obligatoires maladie et vieillesse
• adhérer à un contrat souscrit par une association comportant au moins 1000 membres. C’est le cas pour l’ensemble des mutuelles distribuées sur notre site. Comparer les mutuelles
• le paiement des cotisations pour le contrat s’effectue de manière régulière

Quels sont les contrats de complémentaire santé éligibles à la déduction loi Madelin ?

Seuls les contrats de complémentaires santé dit « responsable » sont éligibles à la loi Madelin. Pour bénéficier d’une déduction fiscale, les TNS sont donc soumis aux mêmes contraintes que les salariés : depuis 2015, tous les salariés du secteur privé doivent avoir un contrat de complémentaire santé responsable.

Quel est le montant maximal déductible loi Madelin pour l’enveloppe prévoyance et santé ?

Le plafond de l’enveloppe déductible au titre de la loi Madelin pour les contrats santé et prévoyance dépend du montant du Plafond Annuel de la Sécurité Sociale (PASS) et du revenu imposable

3,75 % du revenu imposable augmenté de 7% du PASS et dans la limite de 3 % de 8 PASS*

Calcul du plafond de l’enveloppe prévoyance et santé déductibre au titre de la loi Madelin

En 2023, le plafond de la Sécurité sociale s’élève à 43 992€

En 2023, le plafond de l’enveloppe prévoyance et santé se calcule donc de la manière suivante
3,75% du revenu imposable + 7% X 43 992€
3,75% du revenu imposable + 3 079,44€