Les médicaments à service médical rendu modéré sont-ils pris en charge par la Sécurité sociale ?
Oui, les médicaments à service médical rendu modéré, à vignette bleue, sont pris en charge par la Sécurité sociale : ils sont remboursés à hauteur de 30%. Seuls les médicaments prescrits par un médecin sont remboursés par la Sécurité sociale et les mutuelles.
Les médicaments à service médical rendu modéré sont-ils pris en charge par les mutuelles ?
Les mutuelles santé responsables représentent aujourd’hui l’immense majorité des contrats de mutuelles présents sur le marché (95%). Ces mutuelles sont obligés de rembourser les médicaments à service médical rendu modéré.
Quels sont les médicaments qui peuvent être prescrits mais non pris en charge par la Sécurité sociale ?
La sécurité sociale utilise la notion de service médical rendu (SMR) pour décider du remboursement ou non des médicaments. Le service médical rendu est évalué par la Haute Autorité de Santé (HAS) et indique l’efficacité des médicaments. Le service médical rendu est proportionnel au taux de prise en charge par la sécurité sociale.
Les médicaments dont le service médical rendu est majeur ou important sont pris en charge à hauteur de 65% par la sécurité sociale
Les médicaments dont le service médical rendu est modéré sont remboursés à hauteur de 30%
Les médicaments avec un service médical rendu faible sont pris en charge à hauteur de 15%
Les médicaments qui présentent un service médical rendu insuffisant ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale
A l’inverse, les médicaments qui ne sont pas jugés essentiels ne sont ainsi pas remboursé
Voici une liste (non exhaustive) de médicaments qui peuvent être prescrits mais qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale
Les vaccins internationaux et anti-grippe
Certains traitement de l’ostéoporose
L’homéopathie, qui n’est plus remboursée par la Sécurité sociale depuis le 1er janvier 2020
Comment faire pour qu’un médicament soit pris en charge par la Sécurité sociale ?
Pour être remboursé par la Sécurité sociale, le médicament doit avoir été prescrit par un médecin.
Ainsi, si vous souhaitez acheter du paracétamol sans ordonnance vous ne serez pas remboursé par la Sécurité sociale. Avec une ordonnance, ce médicament est pris en charge à hauteur de 65% par la Sécurité sociale.
Quelle est la prise en charge des médicaments par les mutuelles santé ?
Les mutuelles santé responsables, qui constituent l’immense majorité des contrats mis sur le marché aujourd’hui, doivent rembourser le ticket modérateur pour les médicaments dont le service médical rendu est majeur, important ou modéré.
Concrètement : tous les médicaments qui sont pris en charge à hauteur de 30% ou 65% par la Sécurité sociale seront pris en charge à 100% par la plupart des mutuelles santé. En revanche une mutuelle peut décider de rembourser ou non les médicaments à service médical rendu faible.
Une mutuelle santé rembourse-t-elle l’ensemble des médicaments ?
Non : la plupart des mutuelles ne remboursent que les médicaments pris en charge par la Sécurité sociale
Certaines mutuelles vont cependant plus loin et proposent un remboursement des médicaments non remboursés par la Sécurité sociale : il s’agit généralement de contrats haut de gamme, qui prévoient un forfait de remboursement annuel pour les médicaments non pris en charge par la Sécurité sociale.
La parodontie correspond à une spécialité de la dentisterie qui s’occupe du traitement du parodonte, c’est-à-dire des tissus de soutien de la dent : gencive, tissu osseux, cément et ligament parodontal.
La parodontologie traite de maladies comme la gingivite et la parodontite, qui sont dues à des infections bactériennes :
la gingivite : une inflammation de la gencive causée par un dépôt de plaque dentaire ou par une mauvaise hygiène buccale
la parodontite : qui se produit lorsqu’une gingivite n’a pas pu être traitée à temps. La parodontite est une infection des tissus entourant la dent, autres que la gencive. Pour traiter la parodontite, il est nécessaire de réaliser une petite opération chirurgicale pour soulever la gencive et traiter l’infection.
La parodontologie est-elle prise en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles ?
La parodontologie est très peu prise en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles.
Les consultations et les actes de parodontologie sont-elles remboursées par la Sécurité sociale ?
Oui, les consultations en parodontologie sont remboursées à hauteur de 70% du tarif de base par la Sécurité sociale. La première consultation, la pose du diagnostic ainsi que le détartrage, dont le tarif de base est fixé à 28,92€ sont ainsi pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 70%. Si vous disposez d’une mutuelle santé responsable, cette dernière doit compléter les remboursements de la Sécurité sociale pour que la prise en charge atteigne au moins 100% du tarif de base.
Une opération en parodontologie s’accompagne également souvent d’un acte d’imagerie médicale (radio dentaire), qui est lui aussi pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 70% du tarif de base par la Sécurité sociale.
En revanche, les actes de parodontologie sont très rarement pris en charge par la Sécurité sociale. La plupart des actes de parodontologie sont ainsi considérés comme « hors nomenclature » : pour ces actes il n’y a pas de tarif de base fixé par la Sécurité sociale et ces actes ne sont donc pas remboursés.
Exemple d’un devis de parodontologie
Sur le devis de parodontologie suivant, seul le détartrage et la radio panoramique dentomaxillaire sont pris en charge par la Sécurité sociale. Les actes de parodontologie (greffe épithélioconjonctive / conjonctive sur gencive, sur 1 sextan et surfaçage radiculaire dentaire) représentent l’essentiel de la dépense et ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Sur une facture de 610,00€, seul 48,92€ donne lieu à des remboursements par la Sécurité sociale. Comme les dépenses prises en charge par la Sécurité sociale sont remboursées à hauteur de 70%, la Sécurité sociale va donc rembourser le patient 48,92€ x 70% = 34,24€. Sans mutuelle santé, le patient aura donc un reste à charge de 610,00€ – 34,24€ = 575,76€
Combien coûtent les principaux actes de parodontologie ?
Combien coûte un surfaçage radiculaire ?
Un surfaçage radiculaire est un détartrage qui vise à supprimer le tartre situé sous la gencive et de faciliter ainsi le rattachement de la gencive aux racines dentaires.
Un surfaçage radiculaire est généralement facturé entre 100 et 300€ par le dentiste.
Combien coûte un lambeau d’assainissement parodontal ?
Un lambeau d’assainissement parodontal est une ouverture de la gencive pour assainir les parties cachées de la dent (racines et os). Cet acte est utilisé pour traiter la parodontite, et est souvent réalisé lorsque le surfaçage radiculaire ne suffit pas.
Un lambeau d’assainissement parodontal est généralement facturé entre 450€ et 550€.
Existe-t-il des mutuelles qui remboursent les actes de parodontologie ?
Peu de mutuelle prennent en charge les actes de parodontologie : aujourd’hui, la plupart des mutuelles disponibles sur le marché (95%) sont des contrats responsables, qui doivent compléter les remboursements pris en charge par la Sécurité sociale. Or, l’essentiel des actes de parodontologie ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale et ne sont donc pas remboursées non plus par une grande partie des mutuelles.
Il existe cependant des mutuelles santé qui remboursent les actes de parodontologie : ces mutuelles proposent généralement un forfait annuel de remboursement. Ce forfait de remboursement est commun avec les autres dépenses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale : prothèses, implantologie, parodontologie.
Les médicaments à service médical rendu faible sont-ils pris en charge par la Sécurité sociale ?
Oui, les médicaments à service médical rendu faible, aussi appelé médicaments à vinette orange, sont pris en charge par la Sécurité sociale : ils sont remboursés à hauteur de 15%. Seuls les médicaments prescrits par un médecin sont remboursés par la Sécurité sociale et les mutuelles.
Les médicaments à service médical rendu faible sont-ils pris en charge par les mutuelles ?
Les mutuelles santé responsables représentent aujourd’hui l’immense majorité des contrats de mutuelles présents sur le marché (95%). Ces mutuelles ne sont pas obligés de rembourser les médicaments à service médical rendu faible. Renseignez-vous en lisant votre contrat.
Les dépenses d’hospitalisation sont remboursées par la Sécurité sociale à hauteur de 80% du tarif de base
Le remboursement des médicaments dépend quant à lui du Service Médical Rendu (SMR) du médicament :
Les médicaments dont le service médical rendu est majeur ou important sont pris en charge à hauteur de 65% par la sécurité sociale
Les médicaments dont le service médical rendu est modéré sont remboursés à hauteur de 30%
Les médicaments avec un service médical rendu faible sont pris en charge à hauteur de 15%
Une mutuelle santé prend ainsi en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le prix d’une consultation de secteur 1 et le remboursement de la Sécurité sociale.
Traduction : si vous consultez votre médecin traitant (médecin généraliste) et que ce dernier pratique les tarifs de secteur 1, c’est-à-dire sans dépassements d’honoraires, la consultation est facturée 25€. La Sécurité sociale va vous rembourser 70% de cette somme moins le ticket modérateur, c’est-à-dire 70% x 25€ = 16,5€.
Sans mutuelle santé, vous devrez payer de votre poche 8,50€ pour cette consultation. Une mutuelle santé a vocation à vous rembourser votre reste à charge pour cette consultation.
Comment faire pour qu’une consultation chez un médecin spécialiste soit bien prise en charge par la Sécurité sociale ?
Pour bénéficier d’une bonne prise en charge par la Sécurité sociale, vous devez passer par votre médecin traitant. C’est lui qui va vous envoyer chez un médecin spécialiste, si votre état de santé ou vos symptômes le justifient.
Il existe cependant des médecins spécialistes pour lesquels il n’est pas nécessaire de passer par votre médecin traitant.
Quels médecins peut-on consulter sans passer par le médecin traitant ?
Vous pouvez consulter certains spécialistes directement, sans avoir à passer par votre médecin traitant :
De nombreux actes médicaux comme l’allongement osseux ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale
Les opérations en chirurgie réfractive ne sont également pas remboursés
Pour savoir si un acte médical est pris en charge par la Sécurité sociale, vous pouvez consulter notre simulateur.
Par ailleurs, certaines dépenses médicales comme les lunettes ou les semelles orthopédiques sont prises en charge par la Sécurité sociale, mais le tarif de base sur lequel s’effectue le remboursement est tellement faible par rapport à ceux pratiqués par les professionnels de santé que la reste à charge si le patient ne dispose pas d’une complémentaire santé.
Quelles sont les dépenses non prises en charge par une mutuelle santé ?
Quel que soit le niveau de prise en charge de votre mutuelle, si vous avez choisi un contrat responsable, certaines dépenses médicales ne seront pas remboursées et resteront à votre charge :
Participation forfaitaire de 1€ et les franchises sur les boites de médicaments, actes paramédicaux et transport
La majoration du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires si les dépenses de santé sont réalisées en dehors du parcours de soins
Généralement les dépenses non couvertes par la Sécurité sociale ne sont également pas remboursées par les mutuelles santé. Ainsi, de nombreux actes dentaires en parodontologie, implantologie et orthodontie ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale ni en règle générale par les mutuelles santé.
De la même façon, les dépenses considérés comme esthétiques comme le blanchiment des dents, les greffes de gencives, les actes de pédicure, les dépenses en chirurgie esthétique à visée non réparatrice ne sont pas pris en charge par la plupart des mutuelles.
Existe-t-il des mutuelles qui prennent en charge les dépenses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale ?
Oui, certains contrats de complémentaire santé prennent en charge les dépenses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale. Il s’agit de contrat qui proposent un forfait annuel de remboursement pour les dépenses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale.
Une mutuelle santé rembourse-t-elle les dépassements d’honoraires ?
Certaines mutuelles santé remboursent les dépassements d’honoraires. Tout dépend du contrat auquel vous avez souscrit.
Généralement, si vous avez souscrit à un contrat de complémentaire santé de niveau 1, alors ce dernier ne couvre pas les dépassements d’honoraires. Les remboursements des contrats de complémentaire santé sont souvent proportionnels au prix de cotisation : il n’y a rien de gratuit ! Ainsi, les contrats de complémentaire santé les moins chers ne remboursent généralement pas les dépassements d’honoraires.
Comment savoir si ma mutuelle prend en charge les dépassements d’honoraires ?
Pour savoir si votre mutuelle santé rembourse les dépassements d’honoraires, il faut regarder votre contrat. Les remboursements s’expriment généralement en pourcentage de remboursement par rapport au tarif de base. Le tarif de base correspond au tarif d’un médecin qui ne pratique pas de dépassements d’honoraires. Si votre contrat affiche un taux de prise en charge supérieur à 100% cela signifie qu’il couvre des dépassements d’honoraires.
Comment savoir combien ma mutuelle santé va me rembourser ?
Pour connaître le montant de vos remboursements d’une dépense médicale, vous devez déjà connaître le tarif de base de la Sécurité sociale pour cette consultation ou cet acte médical. N’hésitez pas à utiliser nos simulateurs pour connaître le tarif de base d’une consultationd’un acte médicalou d’un médicament adapté à votre cas de figure.
Une fois que vous avez obtenu le tarif de base de la Sécurité sociale, vous devez multiplier le taux de prise en charge de la Sécurité sociale par le taux de remboursement de votre mutuelle.
Quelle est la prise en charge par les mutuelles santé des couronnes dentaires ?
Quelle est la prise en charge par les mutuelles des couronnes de l’offre 100% santé ?
Si vous disposez d’une mutuelle santé responsable (quel que soit le niveau de garanties), alors cette dernière est tenue de compléter les remboursements de la Sécurité sociale de manière à ce que vous n’ayez aucun reste à charge si vous choisissez une prothèse de l’offre 100% santé dentaire.
Quelle est la prise en charge pour les prothèses à tarif libre ?
Pour les couronnes dentaires, le remboursement de la Sécurité sociale est faible et n’a souvent rien à voir avec celui qui est effectivement pratiqué par les dentistes. Pour une couronne céramo-metallique sur molaire, le tarif de base de la Sécurité sociale est de 75,25€ alors que le tarif moyen pratiqué s’élève à 538,70€ soit 7 fois plus !
Que signifie un remboursement à 150% BRSS ?
Si vous avez souscrit une mutuelle qui affiche une couverture des dépenses santé à hauteur de 150% BRSS, cela signifie que votre mutuelle va vous rembourser dans la limite de 150% du tarif de base pour les consultations et les actes médicaux.
Pour une consultation chez un médecin généraliste, le tarif de base est fixé à 25€. Cela signifie que votre mutuelle va couvrir votre reste à charge pour les consultations chez le médecin généraliste facturées jusqu’à 150% x 25€ soit 37,50€. Les dépassements d’honoraires effectués au-delà de 150% du tarif de base resteront à votre charge.
Dépense médicale
Tarif de base
Remboursement intégral1 de la mutuelle pour une consultation jusqu’à
Consultation chez un médecin traitant généraliste
25€
37,50€
Consultation chez un dermatologue
30€
45€
Honoraire du chirurgien pour une opération de la cataracte
247,70€
371,55€
Couronne céramo-métallique sur deuxièmes prémolaires
84€
126€
Couronne céramo-métallique sur molaires
75,25€
112,88€
Aides auditives de classe II par oreille
240€
381€
Que signifie un remboursement à 200% BRSS ?
Si votre contrat affiche un taux de remboursement à 200% BRSS pour les consultations chez le médecin généraliste, alors cela signifie que votre mutuelle va compléter les remboursements de la Sécurité sociale pour les médecins généralistes qui effectuent des dépassements d’honoraires jusqu’à 200% du tarif de base. Si vous êtes couvert par ce type de contrat, votre mutuelle va donc vous rembourser jusqu’à 200% du tarif de base, soit 200% x 25€ = 50€
Le même raisonnement peut s’appliquer pour l’ensemble des consultations et des actes médicaux :
Avec un contrat qui prend en charge vos dépenses médicales l’ensemble de vos dépenses médicales à hauteur de 200%
Dépense médicale
Tarif de base
Remboursement intégral1 de la mutuelle pour une consultation jusqu’à
Consultation chez un médecin traitant généraliste
25€
50€
Consultation chez un dermatologue
30€
60€
Honoraire du chirurgien pour une opération de la cataracte
247,70€
495,40€
Couronne céramo-métallique sur deuxièmes prémolaires
84€
168€
Couronne céramo-métallique sur molaires
75,25€
150,50€
Aides auditives de classe II par oreille
240€
480€
1 : Prise en charge par les mutuelles dans le cas où le patient respecte le parcours de soins. Dans le cas où le remboursement est intégral par la mutuelle, le patient doit régler uniquement le ticket modérateur de 1€. Certains patients n’y sont pas cependant pas soumis, notamment les femmes enceintes et les personnes qui consultent dans le cas d’une affectation longue durée (ALD). Ces patients ne doivent pas payer le ticket modérateur et n’ont donc pas de reste à charge en cas de prise en charge intégrale par la mutuelle santé.
A partir de quand les dépenses de santé sont-elles couvertes par les mutuelles ?
Les dépenses de santé sont remboursées par votre mutuelle santé à partir de la date d’adhésion. Toute dépense médicale réalisée avant la date d’adhésion ne sera donc pas remboursée par votre complémentaire santé.
Prenons un exemple : vous êtes en attente de remboursement de la part de votre mutuelle pour une prothèse dentaire (appelons cette mutuelle : « mutuelle A »). Le remboursement tarde à arriver, et vous décidez de changer de mutuelle pour passer à une mutuelle que nous appellerons « mutuelle B ». Même si vous avez résilié votre contrat avec la mutuelle A, c’est bien elle qui sera tenue de vous rembourser votre prothèse dentaire, cette dépense médicale ayant eu lieu pendant la période où le contrat avec cette mutuelle était actif. Votre nouvelle mutuelle, la mutuelle B, ne pourra en aucun cas vous rembourser votre prothèse, cette dépense ayant eu lieu avant votre date d’adhésion.
A quoi correspond le forfait patient urgences (FPU) ?
Le forfait patient urgences est somme à payer par le patient lorsqu’il se rend aux urgences sans être hospitalisé. Le forfait patient urgences s’élève à 23 € depuis le 1er mars 2026 (contre 19,61€ auparavant). Il a été créé le 1er janvier 2022 et remplace le ticket modérateur et le forfait accueil et traitement des urgences.
Avec l’instauration du forfait patient urgences, la Sécurité sociale veut inciter les patient à passer par la médecine de ville pour les consultations médicales « classique » et veut ainsi désengorger les urgences.
A combien s’élève le forfait patient urgences ?
Le forfait patient urgences s’élève à 23€
Il y a cependant des exceptions, où le prix du forfait patient urgences est réduit à 9,96 € :
les bénéficiaires de prestations suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle ayant une incapacité inférieure à deux tiers
Par ailleurs, certains publics ne sont pas soumis au paiement du forfait patient urgences :
femmes enceintes
bénéficiaires d’une pension d’invalidité
bénéficiaires de prestations suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle ayant une incapacité au moins égale à deux tiers
assurés mineurs victimes de violences sexuelles
nouveau-nés de moins d’un mois
donneurs d’organe
titulaires d’une pension militaire d’invalidité
victimes d’actes de terrorisme
bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME)
personnes écrouées
Le forfait patient urgences est-il dû pour les affiliés au régime Alsace-Moselle ?
Non : le forfait patient urgences est totalement pris en charge par le régime Alsace-Moselle : il n’y a donc pas de reste en charge si vous êtes affilié à ce régime.
Le forfait patient urgences est-il pris en charge par les complémentaires santé ?
Le remboursement du forfait patient urgences fait partie du cahier des charges des mutuelles santé responsables, cette dernière est obligée de prendre en charge le forfait patient urgences. Si vous avez une mutuelle santé de ce type, vous n’aurez donc pas de reste à charge pour une visite aux urgences sans hospitalisation.
Les contrats de complémentaire santé responsables concernent aujourd’hui l’immense majorité des contrats mis sur le marché (95%). Par ailleurs, si vous êtes couvert par une mutuelle d’entreprise, cette dernière est obligatoirement une mutuelle santé responsable.
Les actes factuées moins de 120€, qui sont remboursés à hauteur de 70% du tarif de base par la Sécurité sociale, remboursement auquel il faut retirer la participation forfaitaire de 2€.
Les actes dits « lourds » facturés plus de 120€, qui sont remboursés à hauteur de 100% par la Sécurité sociale, auquel il faut retirer un « forfait acte lourd » de 32€
Le forfait acte lourd n’est pas remboursé par la Sécurité sociale.
Cette distinction entre actes lourds ou non est valable que l’acte soit pratiqué à l’hôpital, dans une clinique, dans un cabinet de ville ou dans un centre de santé.
Si vous n’avez pas de complémentaire santé et êtes facturé pour un acte par un médecin ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires, votre reste à charge sera de :
30% du montant de l’acte + 2€ pour un acte facturé moins de 120€
32€ pour un acte lourd, facturé plus de 120€
Exceptions : certains actes ne sont cependant pas concernés par le forfait acte lourd, même si ces derniers sont facturés plus de 120€. Ces actes sont donc pris en charge à 100% par la Sécurité sociale. Il s’agit :
des actes de radiodiagnostic, d’imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons
aux actes à partir du 31ème jour d’hospitalisation
Comment le forfait acte lourd est-il comptabilisé ?
Le forfait acte lourd à 24€ est plus avantageux que la prise en charge à hauteur de 70% par la Sécurité sociale pour le patient à partir de 80€ facturé pour un acte médical.
Lorsque plusieurs actes sont réalisés, le prix des actes peut être additionné sous conditions :
Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d’une même consultation, leurs tarifs peuvent se cumuler, de manière à ce que le patient n’ait qu’une seule participation forfaitaire de 32 euros à payer si le prix total des actes dépasse 120€
En cas d’hospitalisation, lorsqu’un ou plusieurs actes sont facturés plus de 120€ pendant le séjour, la participation forfaitaire de 32 euros ne s’applique qu’une seule fois par séjour, pour l’ensemble des frais d’hospitalisation.
Certains publics sont exonérés du forfait de 32€
Pour les publics suivants, les actes lourds sont pris en charge à hauteur de 100% par la Sécurité sociale et il n’y a pas de forfait de 32€ à payer :
titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité
titulaires d’une pension de réversion, atteintes d’une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d’ouverture de droit à une pension d’invalidité
titulaires d’une pension d’invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d’exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse
titulaires d’une pension militaire (malades ou blessés de guerre), d’une allocation de solidarité aux personnes âgées, ou d’une rente accident du travail – maladie professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit
personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle
femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’à 12 jours après leur accouchement
nouveau-nés, pour les frais d’hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance
personnes hospitalisées, pour les frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif
enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes
personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée exonérante, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins
personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l’insémination artificielle.
Le forfait acte lourd de 32€ est-il dû pour les affiliés au régime Alsace-Moselle ?
Non : le forfait acte lourds de 32€ n’est pas dû pour les affiliés au régime Alsace-Moselle. Si vous êtes affilié à ce régime, vous n’aurez donc pas de reste à charge pour un acte lourd réalisé sans dépassement d’honoraire.
Le forfait acte lourd est-il pris en charge par les complémentaires santé ?
Le remboursement du forfait acte lourd fait partie du cahier des charges des mutuelles santé responsables, cette dernière est obligée de prendre en charge le forfait acte lourd. Si vous avez une mutuelle santé de ce type, vous serez donc au moins remboursé à hauteur de 100% pour les actes lourds.
Les contrats de complémentaire santé responsables concernent aujourd’hui l’immense majorité des contrats mis sur le marché (95%). Par ailleurs, si vous êtes couvert par une mutuelle d’entreprise, cette dernière est obligatoirement une mutuelle santé responsable.
A quoi correspondent les frais de transport en cas d’hospitalisation ?
L’hospitalisation entraine des dépenses pour aller et revenir de l’hôpital : les frais de transport.
Le transport doit être adapté à l’état de santé du patient :
Utilisation d’une ambulance si l’état de santé du patient l’oblige à être allongé ou demi-assis, ou surveillé, sous oxygène ou transporté dans des conditions d’asepsie.
Utilisation d’un Véhicule Sanitaire Léger (VSL) ou d’un taxi si le patient a besoin d’aide pour se déplacer
Utilisation par le patient de son véhicule personnel ou des transports en commun si l’état du patient le permet.
Transport médical en cas d’hospitalisation – Source « Ameli – Remboursement des frais de transport » disponible ici
Les frais de transport sont-ils pris en charge par la Sécurité sociale ?
En cas d’hospitalisation, les frais de transport sont pris en charge par la Sécurité sociale sur prescription médicale.
Par ailleurs, si vous devez vous rendre à l’hôpital en urgence, il est possible de demander un remboursement à postériori par un médecin de la structure dans laquelle vous avez été admis.
Que ce soit par ambulance, véhicule sanitaire léger, taxi, transport en commun ou véhicule personnel, les frais de transport sont remboursés au taux suivant :
Le tarif de base pour les frais de transport est fixé à :
0,30€/km si vous vous déplacez avec votre véhicule personnel
Sur la base d’un billet de 2ème classe pour les transports en commun
Pour les transports réalisés en taxi, véhicule sanitaire léger et en ambulance, le patient devra par ailleurs payer la franchise médicale qui s’élève à 2€ par trajet.
Pour certains publics les frais de transport sont pris en charge à hauteur de 100% du tarif de base
Dans le cas d’un transport lié à une affection longue durée exonérante
Dans le cas d’un transport lié à un accident du travail ou une maladie professionnelle
En cas d’hospitalisation pour un acte coûteux
Lors d’un transport dans un établissement en lien avec une première hospitalisation en cas d’acte coûteux
Le transfert entre un établissement de soins et un autre
Titulaire d’une pension d’invalidité, militaire, vieillesse, veuf(ve) invalide ou une rente pour accident du travail ou une maladie professionnelle (taux d’incapacité supérieur à 66,66%)
Bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’Etat
Les frais de transport sont-il pris en charge par les complémentaires santé ?
Le remboursement des frais de transport fait partie du cahier des charges des mutuelles santé responsables. Si vous avez une mutuelle santé de ce type, vous serez donc au moins remboursé à hauteur de 100% du tarif de base.
Les contrats de complémentaire santé responsables concernent aujourd’hui l’immense majorité des contrats mis sur le marché (95%). Par ailleurs, si vous êtes couverts par une mutuelle d’entreprise, cette dernière est obligatoirement une mutuelle santé responsable.
A noter cependant : les complémentaire santé ne vous rembourseront pas la franchise médicale qui s’élève à 4€ pour les transports réalisés en taxi, véhicule léger et en ambulance.
A quoi correspondent les frais d’accompagnement en cas d’hospitalisation ?
Les frais d’accompagnement (aussi appelés « frais d’accompagnant ») correspondent aux dépenses d’hébergement et de repas liées à la visite d’une personne qui accompagne un patient à l’hôpital. Il s’agit souvent de la présence d’un parent au chevet de son enfant.
Combien coûtent les frais d’accompagnement ?
Le montant des frais d’accompagnement n’est pas fixé par la Sécurité sociale : il dépend donc de l’établissement hospitalier. Voici les montants observés la plupart du temps :
lit accompagnant : entre 2 et 20€ par nuit
petit déjeuner : 2 à 6€
déjeuner ou diner : 5 à 15€
Les frais d’accompagnement sont-ils pris en charge par la Sécurité sociale ?
Les frais d’accompagnement sont-il pris en charge par les complémentaires santé ?
Le remboursement des frais d’accompagnement ne fait pas partie du cahier des charges des mutuelles santé responsables. Elles sont donc libres de rembourser ce type de frais ou non.
Certaines mutuelles remboursent tout de même les frais d’accompagnement. Il s’agit généralement d’un forfait journalier.
Parfois, dans les contrats des complémentaires santé, un forfait de remboursement est commun avec les frais de confort
Attention, certains contrats de complémentaire santé prévoient un nombre maximal de jours de remboursement des frais d’accompagnement par an. Lisez bien les petites lignes !
A quoi correspondent les honoraires dans le cas d’une hospitalisation ?
Lors d’une hospitalisation, les professionnels médicaux vont se succéder auprès du patient. Chirurgiens et anesthésistes vont ainsi réaliser des actes médicaux et des consultations. Ces professionnels de santé sont rémunérés sous forme d’honoraires, qui ne sont souvent pas intégrés dans les frais de séjour.
A combien s’élèvent les honoraires en cas d’hospitalisation ?
Les chirurgiens et les anesthésistes réalisent des actes médicaux. Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale a fixé un tarif de remboursement, et vous pouvez consulter la classification des commune des actes médicaux ici.
Dans les hopitaux publics, les honoraires d’hospitalisation sont compris dans les frais de séjour. Vous n’aurez donc pas à payer ce type de frais en plus si vous consultez à l’hôpital. Il y a cependant une exception : si vous choisissez de vous faire soigner par un médecin d’un hôpital exerçant dans le cadre libéral de son activité, vous devrez payer les honoraires du médecin ainsi que des éventuels dépassements d’honoraires.
En clinique privée, les honoraires des chirurgiens et des anesthésites ne sont pas compris dans les frais des séjour.
Pour certains publics les honoraires hospitaliers sont remboursés à hauteur de 100% du tarif de base
Ces publics ne paieront pas les honoraires d’hospitalisation ; ils n’auront donc que les dépassements d’honoraires éventuels à payer :
titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité
invalides :
titulaires d’une pension de réversion, atteints d’une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d’ouverture de droit à une pension d’invalidité
titulaires d’une pension d’invalidité et âgés de plus de 60 ans qui continuent d’exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse
titulaires d’une pension militaire (malades ou blessés de guerre)
titulaires d’une allocation de solidarité aux personnes âgées
titulaires d’une rente accident du travail – maladie professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit
personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle
femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’à 12 jours après leur accouchement
nouveau-nés, pour les frais d’hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance
personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée exonérante (ALD), pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins
personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l’insémination artificielle
Les honoraires d’hospitalisation sont-ils pris en charge par la Sécurité sociale ?
Oui, les honoraires hospitaliers sont partiellement pris en charge par la Sécurité sociale.
Voici les éléments à avoir en tête concernant le remboursement des actes médicaux :
lorsque l’acte coûte moins de 120€, ce dernier est remboursé à hauteur de 80% par la Sécurité sociale dans le régime général et 100% dans le régime Alsace-Moselle
lorsque l’acte coûte plus de 120€, le patient doit payer une participation forfaitaire de 32€ dans le régime général. Il n’y a pas de participation forfaitaire à régler pour le régime Alsace-Moselle.
A noter : lorsque plusieurs actes sont effectués par un même praticien au cours d’une même consultation, les tarifs peuvent se cumuler de manière à ce que vous n’ayez à payer que la participation forfaitaire de 32€.
A compter du 31ème jour d’hospitalisation consécutif, les honoraires d’hospitalisation sont remboursés à hauteur de 100% du tarif de base.
Les honoraires d’hospitalisations sont-il pris en charge par les complémentaires santé ?
Si vous avez une complémentaire santé « responsable », cette dernière est obligée de prendre en charge le ticket modérateur pour les honoraires d’hospitalisation. Traduction : votre mutuelle santé doit compléter les remboursements de la Sécurité sociale pour que vous soyez remboursé à hauteur de 100% du tarif de base.
Les contrats de complémentaire santé responsables concernent aujourd’hui l’immense majorité des contrats mis sur le marché (95%). Par ailleurs, si vous êtes couverts par une mutuelle d’entreprise, cette dernière est obligatoirement une mutuelle santé responsable.
Pour inciter les patients à consulter des médecins signataires de ces engagements, les mutuelles responsables doivent rembourser mieux les honoraires en chirurgie et anesthésie pour les médecins adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO que ceux pour lequel ce n’est pas le cas.
La différence entre le remboursement des professionnels OPTAM et non-OPTAM doit ainsi être d’au moins 20% par rapport au tarif de base.
