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Les soins de suite et de réadaptation (SSR) sont parfois nécessaires à la suite d’une maladie, d’une blessure ou encore d’un traumatisme. Ils sont généralement prescrits après une hospitalisation ou directement à partir du domicile, ou d’une maison de retraite, après détection d’une pathologie médicale récente.

En complément des soins médicaux et curatifs, un séjour en SSR peut impliquer :

• De la rééducation afin de permettre au patient de récupérer au mieux ses capacités physiques, psychologique et cognitives
• De la réadaptation pour accompagner et aider le patient dans le cas d’une limitation de ses capacités
• De la réinsertion assurant une réelle autonomie du patient une fois sa sortie des soins.

L’objectif : permettre au patient de retrouver, autant que possible, sa vie précédant son problème de santé et de regagner son domicile.

Quels sont les principaux traumatismes nécessitant des soins de suite et de réadaptation ?

La moitié des séjours en SSR sont occasionnés par des personnes de plus de 71 ans avec un taux de recours croissant avec l’âge. Ces séjours sont d’une durée moyenne d’un mois environ.

De nombreux traumatismes peuvent impliquer des séjours en SSR, voici la liste des plus courants :

• Fractures osseuses (Fracture du fémur, jambe, rachis lombaire et du bassin)
• Tout type d’arthrose
• Difficultés dans la mobilité
• Hémiplégie, paraplégie et tétraplégie
• AVC et insuffisance cardiaque
• Démences liées à la maladie d’Alzheimer, dépression et troubles mentaux

Quelles sont les conditions d’admission, de sortie et les différents frais ?

Les admissions en SSR ne se font que par prescription médicale. L’autorisation de sortie ne peut être délivrée que par un médecin du service.

Afin de faciliter la rééducation et le retour à domicile des personnes âgées, les séjours en soins de suite et de réadaptation sont organisés sur la base d’un projet de soins et d’un projet de vie. On distingue deux types de séjour :

• En hospitalisation à temps complet s’étalant sur plusieurs jours avec hébergement
• En hospitalisation à temps partiel à raison de quelques venues par semaine

Ces soins étant très fréquents chez les personnes âgées, la plupart des bonnes mutuelles pour sénior remboursent l’ensemble des frais liés au séjour. Ils comprennent généralement :

• Des frais de séjours
• Un forfait journalier hospitalier
• Des honoraires et frais médicaux
• Potentiellement une chambre particulière à hauteur d’un montant donné
• Il est important de vérifier si votre mutuelle prend en compte des frais d’accompagnement et de confort (télévision, téléphone) qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.

Dans le public, une chambre partagée coûte 18€. Une chambre privée peut s’avérer être très chère, variant entre 60€ et 200€ selon l’établissement (public ou privé).

Quelles sont les conditions de remboursement ?

La CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) ne vous remboursera qu’une partie des soins et des frais liés à votre séjour en SSR. Faites très attention car vous serez uniquement remboursé lors d’un séjour dans un établissement conventionné par la CPAM. L’annuaire d’Améli est le seul endroit où vous serez sûr de savoir si l’établissement dans lequel vous irez est conventionné – tapez « SSR » au niveau de la spécialité et renseignez les autres critères pour affiner votre recherche.

Dans un établissement conventionné, la CPAM vous remboursera :

• 100% des frais en cas d’ALD
• 80% dans les autres cas

Toutefois, l’assurance maladie ne vous remboursera pas le forfait journalier (18€) ni les prestations de confort (chambre individuelle, télévision, téléphone).

Attention, dans un établissement non conventionné (n’hésitez pas à vérifier sur Ameli !), l’ensemble des frais seront à votre charge ! Vous pouvez choisir une mutuelle qui, elle, prendra en charge une partie ou tous les frais lors d’un séjour hors secteur conventionné.

Il existe plus de 1 800 établissements exerçant une activité SSR. 50% sont détenus par le secteur public (hôpitaux publics), 25% au secteur privé lucratif (cliniques privées de SSR) , et 25% par le secteur privé non lucratif.

Les consultations chez les médecins spécialistes sont remboursées par la Sécurité sociale . Voici les principaux éléments à avoir en tête

Tout d’abord, le remboursement est établi sur une base de remboursement de la Sécurité sociale. C’est un tableau avec les montants des consultations pris en charge par la Sécurité sociale. Autrement dit : si votre médecin exerce en secteur 2, c’est-à-dire qu’il pratique des dépassements d’honoraires, ces derniers seront à votre charge. Si votre médecin ne pratique pas de dépassement d’honoraires, le tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale correspond à la base de remboursement.

Le montant de la base de remboursement de la Sécurité sociale dépend :

• de la région où s’effectue la consultation : le tarif de base d’une consultation en France Métropolitaine n’est pas le même que dans les départements d’Outre-mer
• de la fréquence de la consultation : le tarif de base d’une consultation pour suivi ponctuel ne sera pas le même que pour une consultation pour suivi régulier
• du secteur et des tarifs pratiqués par le médecin : la Sécurité sociale rembourse mieux les médecins de secteur 1 et les spécialistes de secteur 2 adhérant à l’OPTAM que les médecins de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM

Quel est le remboursement d’une consultation pour suivi régulier pour un médecin spécialiste ?

Si vous avez consulté ce médecin spécialiste au cours des 6 derniers mois, on dit que vous effectuez une consultation pour suivi régulier. Voici les tarifs des consultations dans ce cas de figure

• En France Métropolitaine : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 1 ou 2 adhérant à l’OPTAM pour suivi régulier est de 30,00€
• En France Métropolitaine : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM pour suivi régulier est de 23,00€
• En Guadeloupe, Martinique et Guyane : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 1 ou 2 adhérant à l’OPTAM pour suivi régulier est de 34,60€
• En Guadeloupe, Martinique et Guyane : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM pour suivi régulier est de 27,60€
• A Mayotte : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 1 ou 2 adhérant à l’OPTAM pour suivi régulier est de 31,60€
• A Mayotte : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM pour suivi régulier est de 27,60€

Quel est le remboursement d’une consultation pour suivi ponctuel pour un médecin spécialiste ?

Si vous n’avez pas consulté ce médecin spécialiste au cours des 6 derniers mois, on dit que vous effectuez une consultation pour suivi ponctuel. Voici les tarifs des consultations dans ce cas de figure

• En France Métropolitaine : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 1 ou 2 adhérant à l’OPTAM pour suivi ponctuel est de 50,00€
• En France Métropolitaine : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM pour suivi ponctuel est de 50,00€
• En Guadeloupe, Martinique et Guyane : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 1 ou 2 adhérant à l’OPTAM pour suivi ponctuel est de 60,00€
• En Guadeloupe, Martinique et Guyane : le tarif de base d’une consultation chez un spécialiste de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM pour suivi ponctuel est de 60,00€

Quel est le taux de remboursement d’une consultation chez un médecin spécialiste ?

Le taux de remboursement par la Sécurité social dépend de plusieurs critères :

• Suivi ou non du parcours de soin : vous serez beaucoup mieux remboursé si vous consultez dans le parcours de soin
• Régime social : les affiliés au régime Alsace-Moselle bénéficient ainsi de remboursement plus élevé que ceux du régime général

Comment consulter dans le parcours de soin (et être correctement couvert par la Sécurité sociale) ?

Pour consulter dans le parcours de soin, vous devez :

• Avoir déclaré un un médecin traitant.
• Que votre médecin traitant vous ait prescrit une consultation chez ce médecin spécialiste

Le médecin traitant est votre médecin de référence : c’est lui qui va assurer le suivi de votre santé. Il a en tête vos antécédents médicaux. La Sécurité sociale rembourse beaucoup mieux les consultations médicales réalisées sur l’avis du médecin traitant. Si vous suivez les recommandations de votre médecin traitant, vous respectez le parcours de soin.

Quel est le taux de remboursement d’une consultation chez un médecin spécialiste pour les affiliés au régime général ?

• Pour les affiliés au régime général, dans le parcours de soin, une consultation chez un médecin spécialiste est remboursée par la Sécurité sociale 70% du tarif de base
• Pour les affiliés au régime général, hors du parcours de soin, une consultation chez un médecin spécialiste est remboursée par la Sécurité sociale 30% du tarif de base

Quel est le taux de remboursement d’une consultation chez un médecin spécialiste pour les affiliés au régime Alsace-Moselle ?

• Pour les affiliés au régime Alsace-Moselle, dans le parcours de soin, une consultation chez un médecin spécialiste est remboursée par la Sécurité sociale 90% du tarif de base
• Pour les affiliés au régime Alsace-Moselle, hors du parcours de soin, une consultation chez un médecin spécialiste est remboursée par la Sécurité sociale 50% du tarif de base

Lorsque vous consultez un médecin spécialiste, vous êtes soumis dans la plupart des cas au ticket modérateur

La plupart des médecins spécialistes sont soumises à ce qu’on appelle la participation forfaitaire de 1€. Il y a cependant des exceptions.

Il y a-t-il des différences de remboursements suivant les médecins spécialistes ?

Il y a quelques exceptions aux principes de remboursement fixés par la Sécurité sociale. Dans certains cas de figure, comme par exemple pour une consultation chez un ophtalmologue pour le renouvellement des lunettes, il n’est pas nécessaire que le patient soit orienté par son médecin traitant : on dit que la consultation s’effectue en accès direct spécifique et le patient sera remboursé comme s’il consultait dans le parcours de soin (sous réserve qu’il ait déclaré un médecin traitant)

Pour certains spécialistes comme le cardiologue ou le neurologue le tarif de base de remboursement est plus élevé

Pour plus de détails en fonction de chaque spécialiste, veuillez consulter nos pages correspondantes :

• Anesthésiste
• Cardiologue
• Dermatologue
• Endocrinologue
• Ophtalmologue
• Psychiatre
• Neurologue
• Pneumologue
• Nutritionniste
• Médecin généraliste
• Homéopathe
• Rhumatologue
• Stomatologue
• Allergologue
• Cancérologue
• Gastro-entérologue
• Immunologue
• Médecin du travail
• Pédiatre
• Médecin de réadaptation
• Ergothérapeute
• Gérontologue

Vous pouvez également simuler le remboursement d’une consultation grâce à notre simulateur de remboursement

Qu’est-ce que le panier 100% santé optique ?

Les lunettes sont peu remboursées : pour la monture, dans le régime général, la Sécurité sociale rembourse à un adulte 60%… sur un montant de base (BRSS ) de 2,84€, ce qui correspond à un remboursement de 1,70€ pour une monture. Pour les verres, le taux de remboursement est toujours à 60% et le montant de base varie suivant les verres, mais à titre d’exemple, des verres simples foyers (cylindre > à +4,00, sphère de -6,00 à +6,00 » à 15 € chacun) seront remboursés sur un tarif de base de 6,25€ soit 3,12€ par verre.

Les affiliés au Fond de Solidarité Vieillesse, de l’Allocation de Santé pour les Personnes Agées et les affiliés au Régime Alsace-Moselle s’en sortent un peu mieux avec un taux de remboursement pour les montures et les lunettes de respectivement 80%, 80% et 90%. En revanche, le montant de base reste toujours le même.

Bref : quel que soit votre régime, la Sécurité sociale va vous proposer un remboursement très limité.

Mais ça, c’était avant !

Avant que le panier 100% santé optique renverse la table et propose des lunettes sans reste à charge pour ceux qui sont couverts par une mutuelle santé responsable (95% des contrats aujourd’hui) ou par la complémentaire santé solidaire.Il n’y a pas de condition d’âge : tous les assurés peuvent bénéfier du panier 100% santé.

Le panier 100% santé optique est un volet de la réforme 100% santé. Cette réforme concerne aussi les audioprothèses et les soins dentaires.

Quelles sont les montures du panier 100% santé ?

Les équipements du panier 100% santé sont appelés équipements de « classe A ».

Les montures coûtant moins de 30€ sont toutes éligibles au panier 100% santé. Par ailleurs votre opticien est tenu de vous offrir un minimum de choix pour ce prix : au moins 17 montures adultes de 2 coloris différents et 10 montures enfants en 2 coloris également.

Quels sont les verres du panier 100% santé optique ?

La composition du panier 100% santé optique est plus complexe en ce qui concerne les verres. Les verres du panier 100% santé optique doivent respecter certaines caractéristiques techniques : ils doivent être amincis, anti-reflet et anti-rayures. Le prix maximum possible pour des verres du panier 100% santé optique dépend de la correction. On a ainsi par exemple :

• 65€ (pour les 2 verres) pour un patient ayant besoin d’une faible correction (verres unifocaux)
• 150€ pour un patient avec des verres progressifs et une faible correction
• et jusqu’à 340€ pour des verres progressifs avec une très forte correction

Les verres du panier 100% santé optique répondent à tous les besoins de correction. L’appairage est sans reste à charge si vous avez souscrit à des verres du panier 100% santé.

Que se passe-t-il si je choisis des montures et des verres qui ne sont pas dans le panier 100% santé ?

Si vous choisissez des montures ou des verres hors panier 100% santé optique, on dit que vous choisissez des équipements de classe B.

Il faut savoir qu’une mutuelle santé, même responsable, n’est pas tenue de rembourser les lunettes à un assuré. Tout dépend du contrat auquel vous avez souscrit. Heureusement, une grande majorité de mutuelle remboursent au moins partiellement les montures et les verres.

La loi a cependant fixé un montant maximal de remboursement des montures pour les contrats responsables. Le montant maximal remboursé pour une monture est ainsi de 100€, depuis le 1er janvier 2020. L’état entend ainsi lutter contre la hausse des prix des lunettes et des complémentaires santé et fait le pari que les opticiens et les fabriquants sauront être raisonnable pour limiter la hausse du reste à charge.

Est-il possible de choisir une monture du panier 100% santé optique et des verres hors panier ?

Oui, il est possible d’effectuer un panachage, c’est-à-dire de choisir une monture du panier 100% santé avec des verres hors panier. Dans ce cas le reste à charge éventuel ne concernera que les verres. L’inverse est également possible !

Si vous étiez salarié d’une entreprise, vous pouvez choisir de conserver la mutuelle de votre entreprise lors de votre départ à la retraite. Cette mutuelle d’entreprise, aussi appelée mutuelle collective, était payée à hauteur d’au moins 50% par votre employeur lorsque vous étiez salarié (ce dernier peut également la subventionner à hauteur de 75 ou encore 100%). Dès lors, vous subirez une majoration d’au moins 50% de vos cotisations.

Aviez-vous une mutuelle lors de votre vie active ?

En effet, si vous avez été salarié du secteur privé, votre employeur a eu l’obligation de vous financer une mutuelle santé d’entreprise à hauteur d’au moins 50% (le pourcentage restant étant soustrait de votre paye).

De plus, votre employeur a logiquement choisi une mutuelle adaptée à votre secteur d’activité et aux différentes pathologies que ce dernier peut vous faire développer. Cette obligation s’applique qu’elle qu’ait été votre ancienneté au sein de l’entreprise. Ainsi, lors de votre vie active, vous n’avez probablement jamais eu à vous soucier de votre mutuelle.

En revanche si vous étiez indépendant ou salarié de la fonction publique vous n’aviez aucune obligation de souscrire à une mutuelle d’entreprise.

Dans quels cas avez-vous pu être dispensé de souscrire à une mutuelle d’entreprise en tant que salarié ?

Vous n’étiez pas dans l’obligation de souscrire à la mutuelle de votre entreprise dans les cas suivants :

• Si vous aviez déjà une mutuelle individuelle (toutefois lors de son échéance, vous pouvez à ce moment-là souscrire à la mutuelle de votre entreprise.)
• Si la mutuelle a été instaurée par Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE) avec participation financière de l’employé.
• Si vous bénéficiez d’une mutuelle en tant qu’ayant droit (celle de votre conjoint par exemple)
• Si vous étiez salarié à temps partiel, en CDD ou en contrat de mission
• Si vous bénéficiez de la Complémentaire Santé Solidaire

Quelles sont les garanties minimales de cette mutuelle d’entreprise ?

Une mutuelle d’entreprise est par définition un contrat dit « responsable ». Elle doit impérativement rembourser les éléments suivants :

• Intégralité du ticket modérateur sur les actes et prestations remboursés par la sécurité sociale. Soit un remboursement à hauteur de 100% de BRSS
• Le forfait journalier hospitalier
• 125% du tarif conventionnel pour les dépenses dentaires
• 100€ minimum des dépenses d’optique (au maximum une fois tous les deux ans)

Cela ne vous a pas échappé, ces garanties sont assez classiques et ne prennent pas en compte des besoins spécifiques. De fait, le principal intérêt pour vous et vos ayants droit se retrouve souvent dans le prix de cette mutuelle d’entreprise. En effet, la subvention de votre employeur, à hauteur de 50% minimum, la rend souvent très compétitive. Gardez en tête que ce ne sera plus le cas lors de votre départ à la retraite.

Quelles sont les démarches à faire lors de votre départ en retraite ?

Lors de votre départ en retraite, votre employeur va signaler directement à l’assureur votre changement. L’assureur vous adressera alors une proposition de maintien de vos garanties dans une limite de deux mois à compter de votre départ. Vous aurez alors 6 mois, à compter de votre changement de statut, pour faire la demande de maintien auprès de cet assureur. Votre nouveau contrat prendra effet le lendemain de cette demande.

Quels surcoûts sont engendrés par ce changement de statut ?

Vous vous en doutez, comme vous ne faîtes plus partie des effectifs de l’entreprise, votre ancien employeur n’a plus à financer une partie de votre contrat (50% minimum lorsque vous étiez salarié). Ainsi, une mutuelle qui pouvait être intéressante, car subventionnée par votre employeur, peut rapidement devenir coûteuse et non appropriée à vos besoins.

De plus, si les garanties restent inchangées, le prix de votre contrat peut être majoré car vous ne bénéficiez plus de la force de négociation de votre ancienne entreprise qui assure de plus nombreux salariés. Toutefois les cotisations restent encadrés pour cette mutuelle les 3 premières années :

• La 1ère année, vous payerez entièrement vos cotisations (vous ajoutez donc la part que votre employeur subventionnait en plus de ce que vous payiez via votre fiche de paye).
• La 2ème année, vous paierez le prix de la 1ère année avec une majoration maximale de 25%
• La 3ème année, vous paierez au maximum le prix de la 1ère année avec une majoration maximale de 50%
• La 4ème année, les tarifs sont libres.

Faîtes donc bien attention à vérifier que le prix des cotisations n’enflent pas mécaniquement.

Attention également, l’assureur a la liberté de continuer à assurer ou non vos ayants droit (personnes de votre famille) qui étaient protégés par votre contrat d’entreprise. Renseignez-vous impérativement auprès de ce dernier pour savoir s’il accepte de les prendre en compte. Il n’a aucune obligation légale de le faire.

Nous vous conseillons donc de bien réfléchir lors du maintien ou non de votre mutuelle d’entreprise. Si les garanties et le prix (malgré l’arrêt de la subvention de l’employeur et les potentielles majorations) vous convenaient, il peut être intéressant de la garder. Si les garanties ne répondaient pas à vos besoins de santé, une majoration de 50% ou plus peut s’avérer bien coûteuse. Dans ce cas, nous vous conseillons de ne pas hésiter à comparer les prix pour des mutuelles qui répondront plus spécifiquement à vos besoins. Ayez toujours à l’esprit que votre ancien employeur a choisi une mutuelle pour la majorité de ses employés, il se peut qu’elle ne vous satisfasse pas entièrement une fois à la retraite.

N’hésitez pas à consulter notre comparateur connaître le prix des mutuelles santé et choisir sereinement celle qui vous couvrira une fois à la retraite.

Qu’est-ce que l’accord préalable ?

Certains actes et traitements médicaux sont remboursés sous réserve que la Sécurité sociale donne son accord. On dit que ces actes sont soumis à accord préalable. Il s’agit d’actes rares, chers ou qui durent longtemps. Si vous n’obtenez pas d’accord préalable, vous ne serez remboursé remboursé ni par la Sécurité sociale ni par votre complémentaire santé.

Pour quels actes est-il nécessaire d’obtenir un accord préalable ?

Les actes suivants sont soumis à un accord préalable :

• les traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF) : appareil dentaire pour redresser les dents
• les actes de chirurgie esthétique si la chirurgie est qualifié de « réparatrice » (autrement les actes de chirurgie esthétique ne donnent pas lieu à un remboursement)
• les actes de masso-kinésithérapie pour certaines situations de rééducation soumises à référentiel
• certains examens et analyses de laboratoire
• certains médicaments hypocholestérolémiants
• certains appareils médicaux
• les transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en avion ou en bateau de ligne régulière…

Certains actes de masso-kinésithérapie nécessitent un accord préalable au-delà d’un certain nombre de séances. Ainsi, si vous consultez pour rééducation suite à un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique (« coup du lapin »), la Sécurité sociale vous remboursera 10 séances de rééducation sans nécessiter d’accord préalable. Vous devrez obtenir un accord préalable à partir de la 11 ème consultation.

Les actes de masso-kinésithérapie qui nécessitent un accord préalable au-delà d’un certain nombre de séances sont listés ici.

Quels sont les médicaments soumis à un accord préalable ?

2 médicaments destinés à traiter l’excès de cholestérol dans le sang sont soumis à accord préalable : l’evolucumab et l’alirocumab.

Comment effectuer une demande d’accord préalable ?

Pour effectuer une demande d’accord préalable, il faut que le professionnel de santé concerné complète la demande d’accord. Ainsi, une demande concernant un acte de masso-kinésithérapie devra être remplie par le kinésithérapeuthe qui vous suit. Vous devez ensuite envoyer cette demande d’accord préalable à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Vous trouverez ici l’adresse de la caisse d’assurance maladie où envoyer votre demande d’accord. Vous devez y joindre la prescription médicale.

La caisse d’Assurance Maladie a ensuite un délai de 15 jours pour répondre à la demande d’accord préalable. Le délai de réponse est comptabilisé en jours calendaires (les samedis et les dimanches sont inclus) à partir de la réception du courrier par la Sécurité sociale. L’absence de réponse vaut acceptation. En cas de refus, vous recevrez un courrier vous indiquant les voies de recours pour contester la décision.

Qu’est-ce qu’un ophtalmologue ?

L’ophtalmologue est le médecin spécialiste des yeux. Il contrôle la vue du patient et peut diagnostiquer les maladies ou les anomalies touchant à la vision. L’ophtalmo est ainsi le médecin qui intervient sur les troubles suivants :

• défaut de la vision : la myopie, la presbytie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme
• un décollement de la rétine
• maladie de la cataracte
• dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), qui touche 10% de la population de plus de 85 ans et provoque l’apparition de taches dans le champ visuel central
• glaucome
• rétinopathie diabétique

L’ophtalmologue peut prescrire des lunettes, des lentilles de contact, ou toute intervention chirurgicale nécessaire pour remédier aux problèmes de vue de son patient.

Une consultation chez l’ophtalmogue

En France, 70% des Français âgés de plus de 20 ans portent des lunettes. Au-delà de 50 ans, 96% des Français déclarent avoir des problèmes de vue.

L’ophtalmologue, qui diagnostique ces problèmes de vue joue donc un rôle incontournable pour la santé de nombreux Français.

Les ophtalmologues sont donc très sollicités et les délais pour obtenir un rendez-vous sont importants : la Cour des comptes notait ainsi en 2017 qu’en moyenne il fallait attendre 87 jours en 2017 pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue en France. Un chiffre qui varie fortement suivant les départements : 47 jours en Île-de-France et 168 jours dans le Finistère !

Pour désengorger les ophtalmos, les pouvoirs publics ont réagi en permettant depuis 2007 aux orthoptistes et aux opticiens de réaliser des tests de vue sous certaines conditions. Objectif : permettre aux ophtalmos de se concentrer sur les actes à plus forte valeur médicale. Cependant, à cause des contraintes réglementaires associées à ces tests de vues, les orthoptistes et les opticiens n’ont pas à date pu décharger les ophtalmos.

Anticipez donc au maximum vos consultations chez ce spécialiste, en sachant qu’il est recommandé de consulter un ophtalogue tous les 5 ans entre 20 et 45 ans, puis tous les 2 ans à partir de 45 ans.

Quel est le taux de dépassements d’honoraires moyen pour des ophtalmologues ?

Fin 2016, il y avait en France 2 713 ophtalmogues. L’ophtalmogue est le deuxième médecin spécialiste en termes d’effectif en France, après le chirurgien. Le taux de dépassement moyen mesure la part des dépassements facturés au-delà du tarif remboursé par la Sécurité sociale. Pour les ophtalmogues, ce taux s’élève à 55,6%, ce qui est au-dessus de la moyenne observée pour les médecins spécialistes en France, qui s’élève à 52,5%.

Quel est le remboursement d’une consultation chez un ophtalmologue ?

Pour la plupart des médecins spécialistes, vous ne serez remboursé à 70% que si vous êtes envoyé par votre médecin traitant, et consultez ainsi dans le parcours de soin.

Pour une consultation chez un ophtalmologue, les choses sont différentes, avec 2 cas de figure

• 1er cas de figure : vous consultez pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome. Dans ce cas de figure, vous consultez en accès direct spécifique, ce qui signifie que vous pouvez effectuer cette consultation sans avoir été préalablement orienté par votre médecin traitant. Vous serez remboursé au taux de 70%. Seule condition cependant : avoir déclaré un médecin traitant.
• 2ème cas de figure : vous consultez pour un ophtalmologue hors prescription et renouvellement de lunettes, hors actes de dépistage et de suivi du glaucome. Dans ce cas de figure, vous devez avoir été orienté par votre médecin traitant pour bénéficier du remboursement de 70% par la Sécurité sociale. Autrement vous serez remboursé à hauteur de 30% de la base de remboursement.

Dans le parcours de soin ou en accès direct, la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) pour une consultation chez un ophtalmologue de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent OPTAM est de 50€ pour une consultation pour avis ponctuel et de 30€ pour une consultation pour suivi régulier. Pour un médecin de secteur 2 hors OPTAM, la base de remboursement d’une consultation pour suivi régulier est de 23€, pour un suivi ponctuel : 50€.

Hors parcours de soin, la base de remboursement pour une consultation de secteur 1 sera de 25€ chez un ophtalmologue de secteur 1 ou de secteur 2 signataire de l’OPTAM et de 23€ pour un médecin de secteur 2 hors OPTAM.

Pour réduire votre reste à charge, vous pouvez souscrire à une mutuelle.

Voici quelques exemples de tarif avec le remboursement associé en France métropolitaine.

Situation	BRSS	Taux	La Sécu vous rembourse	Reste à charge1
Consultation à 50€ (Secteur 1) dans le parcours de soin pour avis ponctuel	50€	70%	34€	16€
Consultation à 50€ (Secteur 1) hors parcours de soin pour avis ponctuel	25€	30%	7,50€	42,50€
Consultation à 80€ (Secteur 2, contrat OPTAM) dans le parcours de soin pour avis ponctuel	50€	70%	34€	46€
Consultation à 80€ (Secteur 2, hors OPTAM) dans le parcours de soin pour avis ponctuel	50€	70%	34€	46€
Consultation à 80€ (Secteur 2, contrat OPTAM) hors parcours de soin pour avis ponctuel	25€	30%	7,50€	72,50€
Consultation à 80€ (Secteur 2, contrat OPTAM) hors parcours de soin pour avis ponctuel	23€	30%	7,50€	73,10€

Note : ce reste à charge tient compte de la participation forfaitaire de 1€.

Vous trouverez ici le détail des tarifs pour les consultations de médecins spécialistes en France Métropolitaine, ici le détail des tarifs pour les consultations en Guadeleloupe, Martinique, Guyane, à la Réunion et ici pour les consultations à Mayotte.

Une affection longue durée (ALD) désigne une maladie chronique grave dont la prise en charge et les soins peuvent peser très lourd sur votre budget. En effet, les ALD requièrent très souvent des traitements prolongés et onéreux. De ce fait, il est primordial que votre médecin traitant déclare cette ALD à la Sécurité sociale afin d’être exonéré du ticket modérateur sur l’ensemble des soins relatifs à cette maladie.

Quelles sont les ALD exonérantes ?

Il y a 3 différents types d’ALD exonérante :

• Les ALD 30 : il s’agit des 30 ALD les plus fréquentes et les plus coûteuses. On y trouve notamment les accidents vasculaires cérébraux invalidants, le diabète, la maladie d’Alzheimer et de Parkinson, les cancers etc.
• Les ALD 31 dites « hors liste » : Si vous développez une forme grave et invalidante d’une maladie, cette dernière peut être requalifiée en ALD si elle nécessite le recours à un traitement coûteux de plus de 6 mois (maladie de Paget, ulcères chroniques).
• Les ALD 32 ou polypathologies : Ce type d’ALD survient lorsque vous développez plusieurs affections induisant un état invalidant vous obligeant à des soins coûteux et continus pour une durée d’au moins 6 mois.

Si vous êtes dans l’un de ces cas, votre médecin traitant doit en informer l’Assurance maladie afin que vous soyez totalement exonéré du paiement de l’ensemble des soins et traitements relatifs à cette maladie. Il est impératif que vous soyez inscrits dans un parcours de soins coordonnés par votre médecin.

Quels seront vos remboursements dans le cadre d’une ALD exonérante ?

Une fois que votre médecin a décrit un protocole de soins concernant votre ALD et que celle-ci est exonérante, vous serez remboursé de l’ensemble du ticket modérateur pour les soins relatifs à cette dernière. Concrètement, les consultations chez des médecins de secteur 1 et les médicaments achetés dans le cadre de votre ALD seront entièrement remboursés par la Sécurité sociale. Vous n’aurez donc aucun frais à payer même si vous n’avez pas de mutuelle. Attention cependant, si vous consultez des médecins de secteur 2, la Sécurité sociale ne vous remboursera que le montant du tarif de base fixé par la Sécurité sociale.De plus, vos frais de transport, dans le cadre de votre ALD, seront également remboursés à 100% par la Sécurité sociale.

Vous pouvez consulter ici notre simulateur pour vous permettre de connaître le remboursement d’une consultation par la Sécurité sociale.

Avez-vous besoin d’une mutuelle dans le cadre d’une ALD exonérante ?

Grâce à ce statut, vous serez totalement remboursé par la Sécurité sociale pour les médecins et spécialistes secteur 1 que vous irez consulter. Toutefois, votre ALD peut vous amener à consulter des spécialistes particuliers qui seront en secteur 2. Dans ce cas, l’ensemble du dépassement d’honoraires sera à votre charge. Il est impératif de se renseignez auprès de votre médecin pour savoir si votre ALD implique des consultations de spécialistes majoritairement secteur 2. Si tel est le cas, une mutuelle peut être intéressante car vous serez amené à les consulter fréquemment.

Quelles sont les ALD non exonérantes ?

Une ALD non exonérante conduit généralement à un arrêt de travail et/ou un parcours de soins particulier pendant plus de 6 mois mais sans exonération du ticket modérateur. Ainsi, lors de ce type d’ALD, vous devrez supporté l’ensemble du % du tarif non remboursé par la sécurité sociale.

Par contre, dans le cadre de ces ALD, vous pouvez bénéficier :

• d’un remboursement de 65% du tarif de la Sécurité sociale pour l’ensemble des déplacements liés à votre ALD.
• D’une indemnité journalière au-delà du 6ème mois d’arrêt de travail.

Qu’est-ce que le secteur d’activité des médecins ?

La Sécurité sociale a fixé des tarifs de base l’ensemble des actes et des consultations en France.

Le secteur d’activité des médecins indique si ces derniers peuvent effectuer des dépassements d’honoraires.

• Un médecin de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l’assurance maladie.
• À l’inverse, un médecin de secteur 2 peut effectuer des dépassements d’honoraires.

Quels sont les remboursements d’un médecin de secteur 2 ?

De manière générale : si vous consultez un médecin conventionné en secteur 2 adhérent à l’OPTAM, la Sécurité sociale va vous rembourser sur la base du tarif des consultations de secteur 1.

Traduction : si vous effectuez une consultation « classique » chez un dermatologue de secteur 2 à 80€ ( dans le parcours de soins, suivi ponctuel), la Sécurité sociale vous remboursera sur la base de ce qu’aurait coûté cette consultation si le médecin avait été conventionné secteur 1 : 50€. Vous êtes donc remboursé de 50€ x 70% (taux de remboursements de la Sécurité sociale) – la participation forfaitaire de 1€. Sans mutuelle, votre reste à charge est donc de 46€.

Si vous consultez un médecin de secteur 2 non conventionné OPTAM, la Sécurité sociale vous remboursera sur un tarif de l’ordre de 20% plus faible. Consultez notre simulateur pour estimer votre remboursement.

Les médecins de secteur 2 peuvent-ils pratiquer des dépassements d’honoraires sans limite ?

Les médecins de secteur 2 doivent pratiquer des dépassements d’honoraires « avec tact et mesure ». Dans les faits, les médecins ne doivent pas effectuer des dépassements d’honoraires de plus de 150% en moyenne des tarifs de secteur 1, et certains médecins ont d’ailleurs été sanctionné.

Le médecin doit s’adapter à la situation financière du patient. Il ne peut ainsi pas pratiquer de dépassement d’honoraires pour un patient qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire. Un patient couvert par la complémentaire santé solidaire devra uniquement s’acquitter de dépassements d’honoraires s’il a des demandes particulières, comme des consultations hors des heures habituelles ou des visites à domicile non justifiées.

Si la consultation dépasse 70€, le médecin doit remettre au patient une information écrite décrivant les actes et les dépassements.

A savoir également : les honoraires du médecin doivent également indiquer clairement leurs honoraires et leur secteur d’exercice au sein de leur cabinet et sur les plateformes de prise de rendez-vous en ligne.

Nous évoquons ici les mutuelles santés individuelles, c’est-à-dire les contrats de complémentaires qui sont souscrits directement par les particuliers. Ceux qui disposent d’une mutuelle santé souscrite par leur entreprise ne sont pas concernés par cet article.

Est-il payant de résilier sa mutuelle santé ?

Depuis le 1er décembre 2020, il est possible de résilier sans frais votre mutuelle santé à à tout moment partir de la première année de souscription du contrat. Il n’est plus nécessaire d’attendre la date d’anniversaire du contrat pour en demander la résiliation.

Aujourd’hui nous sommes le 11/05/26 : si le contrat de votre mutuelle santé a pris effet avant le 11/05/25 vous pouvez donc dès maintenant le résilier sans frais.

Et si votre contrat a été souscrit il y a moins d’un an ?

Dans ce cas vous devrez attendre la date d’anniversaire du contrat. Il n’est pas possible de résilier un contrat individuel de moins d’un an. A noter : c’est la date de signature de votre contrat qui compte. Si vous êtes client de votre assureur depuis de nombreuses années mais que vous avez changé de contrat il y a moins d’un an, vous ne pourrez pas résilier votre contrat avant la date d’anniversaire de ce dernier

Il y a cependant une exception avec le délai de rétractation : après signature d’un contrat de complémentaire santé, peut se rétracter pendant une période de 14 jours après la signature du contrat. La rétractation entraine l’annulation du contrat. Le client qui se rétracte n’a pas de justification à donner à l’assureur et cette rétractation est gratuite.

La rétraction est théoriquement possible par simple e-mail, mais nous vous conseillons d’envoyé un courrier recommandé avec avis de réception, qui servira en preuve en cas de litige avec l’assureur. Les coordonnées du service pour envoyer votre rétractation sont indiqués dans votre contrat de complémnetaire santé.

Comment résilier votre mutuelle santé ?

Deux cas de figure se présentent :

• Vous souhaitez résilier votre mutuelle santé sans souscrire à un autre contrat dans les prochains mois : dans ce cas de figure c’est à vous de procéder à la résiliation
• Vous souhaitez changer de mutuelle santé : dans ce cas votre nouvelle mutuelle se chargera de la résiliation de votre contrat actuel

Premier cas de figure : vous souhaitez résilier votre mutuelle santé sans souscrire à un nouveau contrat

Pour résilier votre mutuelle santé, il vous faut notifier à votre assureur votre volonté de résilier votre contrat.

• par courrier : il n’est plus obligatoire depuis le 1er décembre 2020, de passer par une lettre suivi. Nous vous recommandons cependant d’utiliser toujours ce canal, de manière à conserver une trace de votre démarche.
• si cette fonction est proposée par votre mutuelle, vous pouvez réaliser cette opération en ligne, dans votre compte utilisateur (article L113-14 du Code des assurances)
• il n’est pas possible de résilier votre mutuelle santé par téléphone

La résiliation prend effet un mois après de la date figurant sur le cachet de la poste ou de la date de notification. ( L113-15-2)

L’assuré doit payer ses cotisations jusqu’à la date de résiliation du contrat. L’assureur dispose d’un délai de 30 jours à compter de la date d’effet de la résiliation pour verser à l’assuré la part de la cotisation versée en trop.

Deuxième cas de figure : vous souhaitez résilier votre contrat pour changer de mutuelle santé

Dans ce cas de figure les démarches sont beaucoup plus simples : c’est votre nouvelle mutuelle santé qui va se charger de résilier pour vous votre ancien contrat.

Votre nouvelle mutuelle devra également s’assurer de l’absence d’interruption de la couverture santé : concrètement vos dépenses médicales seront donc toujours remboursées par votre ancienne mutuelle ou par la nouvelle au cours de la période de transition.

En passant par Mutualib vous vous assurez que la résiliation de votre contrat aura bien été effectuée avant le début du prochain contrat de complémentaire santé.

Si vous souhaitez comparer des mutuelles santé en ligne, il est nécessaire de bien être au courant de votre situation de départ. C’est le cas du régime Alsace-Moselle qui représente une spécificité régionale. Ce système est identique à celui de l’Assurance Maladie, à ceci près que vous êtes mieux remboursé ! On vous explique :

Qu’est-ce que le régime Alsace-Moselle ?

Le régime Local d’Assurance Maladie d’Alsace Moselle concerne les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle.

Cette différence de modèle est à trouver dans l’Histoire de France ! En effet, ces départements étaient des territoires allemands de 1871 à 1918 et ont profité d’un système d’assurance maladie très protecteur instauré par Bismarck. Ce dernier permettait à la population de n’avoir presque aucun reste à charge sur ses dépenses de santé. Après la récupération de ces territoires par la France, lors de la Première Guerre Mondiale, ce régime a été maintenu à titre provisoire. La création du régime général de Sécurité sociale en 1945 a failli détruire ce système. C’était sans compter l’opposition de la population locale pour garder cette spécificité régionale ! Finalement après un statu quo obtenu à titre provisoire en 1946, ce régime a été définitivement pérennisé par l’état en 1991.

Attention, ne pensez pas qu’il s’agit d’un privilège local ! Le régime Alsace-Moselle est plus protecteur que le système de base de la Sécurité sociale, mais il implique évidemment des cotisations plus importantes des assurés de cette région. Rien n’est gratuit !

Le régime Alsace-Moselle compte 2,2 millions de bénéficiaires dont 73% d’assurés (1 596 000) et 27% d’ayants-droits (580 000). En 2018, ce régime a pris en charge 530 millions d’euros de dépenses santé, soit 242€ par personne.

Quelles sont les spécificités du régime Alsace-Moselle par rapport au régime général ?

Vous l’aurez compris, le régime Alsace-Moselle est plus avantageux que le régime général en terme de remboursement. C’est tout à fait logique puisque les cotisations sont supérieures.

La différence de remboursements se fait sur le pourcentage qui vous sera remboursé par la Sécurité sociale si vous êtes affilié au régime d’Alsace-Moselle. Concrètement, vous aurez un taux de remboursement bien plus avantageux qu’une personne du régime général. Voici les principales différences :

• Consultation généraliste et spécialiste : 70% en régime général vs 90% en régime Alsace-Moselle
• Hospitalisation : 80% en régime général vs 100% en régime Alsace-Moselle
• Médicaments vignettes bleues : 80% en régime général vs 35% en régime Alsace-Moselle

Il existe évidemment d’autres avantages comme par exemple le remboursement de 100% du forfait hospitalier qui n’est pas du tout pris en charge sous le régime général.

Encore une fois, faîtes attention, ces taux s’appliquent à des consultations/hospitalisations chez des médecins et dans des établissements conventionnés.

Comment savoir si vous bénéficiez du régime d’Alsace-Moselle ?

En tant que retraité, vous relevez du régime Alsace-Moselle si vous remplissez les conditions suivantes :

• Vous résidez en France, dans les DOM ou dans une pays de l’Union Européenne.
• Vous avez été affilié au Régime général des salariés lors de la majorité de votre carrière.
• Vous étiez salarié ou en activité dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin ou de la Moselle pendant 5 ans avant votre départ à la retraite ou pendant 10 ans durant les 15 années précédant votre départ à la retraite.

Lors de votre départ à la retraite, votre caisse d’assurance retraite (CARSAT) vous adressera votre notification de retraite mentionnant que vous remplissez les conditions pour bénéficier du régime Alsace-Moselle.

Pour vérifier que vous pouvez bénéficier de ce régime, n’hésitez pas à consulter votre compte Ameli. Téléchargez ensuite votre attestation de droits.

Vous y trouverez une mention « Régime local » dans l’onglet « Modulation du ticket modérateur » de l’attestation.

Si vous pensez pouvoir y bénéficier mais que vous n’y êtes pas affilié, rapprochez-vous de votre CPAM qui devrait régulariser votre situation.

Petite précision ! Si vous avez le droit d’être affilié à ce régime local, vous pouvez bien entendu le conserver même si vous déménagez dans un autre département. Une fois à la retraite, cela ne pose plus aucun problème.

Pourquoi souscrire à une mutuelle si vous bénéficiez de ce Régime Local avantageux ?

Tout d’abord, sachez que si vous bénéficiez de ce Régime, votre mutuelle sera forcément adaptée en conséquence. Vous payerez donc moins cher pour des remboursements plus important. Nous vous conseillons justement de souscrire à une mutuelle santé car celle-ci vous coutera moins chère et vous permettra de minimiser, à moindre coût, votre reste à charge.

La mutuelle santé vous permettra notamment d’obtenir des remboursements si les médecins que vous consultez pratiquent des dépassements d’honoraires ou pour diminuer votre reste à charge dans les domaines qui sont peu pris en charges par la Sécurité sociale : les dépenses d’optique, les audioprothèses ou les prothèses dentaires.

Disposer d’une mutuelle santé vous permettra également d’avoir un remboursement pour une chambre particulière en cas d’hospitalisation, cette dépense n’étant pas couverte par le régime Alsace Moselle