Auteur/autrice : Adrien Millet

Qu’est-ce qu’un forfait de remboursement pour les mutuelles santé ?

Les contrats de mutuelles comprennent des forfaits de remboursements pour certaines dépenses de santé : il s’agit d’une somme d’argent fixe qui est versée par la mutuelle santé pour rembourser certaines dépenses.

Généralement, les mutuelles prévoient un forfait de remboursement pour les dépenses de santé suivantes :

• médecine naturelle
• dépenses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale
• médicaments non pris en charge par la Sécurité sociale

Le forfait de remboursement concerne donc souvent des dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale. Le montant du forfait dépend de votre contrat d’assurance

Sauf indications contraires, un forfait de remboursement est renouvellé tous les ans

Que se passe-t-il lorsque le forfait de remboursement d’une dépense est épuisé

Lorsque le forfait de remboursement d’une dépense est épuisé la mutuelle santé ne remboursera pas davantage les frais engagés pour cette dépense de santé. Cela peut se produire si vous avez déjà atteint le montant maximum de remboursement prévu dans votre contrat d’assurance pour ce type de dépense, ou si les frais que vous avez engagés dépassent le montant de votre forfait de remboursement. Dans ce cas, vous devrez payer les frais supplémentaires de votre poche. Il est important de vérifier les conditions de votre contrat d’assurance pour connaître les limites de remboursement et éviter des surprises.

Pour que cette dépense de santé soit à nouveau prise en charge par votre mutuelle santé, il faudra attendre la remise à zéro du forfait de remboursement, qui se produit généralement le 1er janvier.

Quelle est la différence entre un forfait de remboursement et un plafond de remboursement ?

Un plafond de remboursement, est le montant maximal que la mutuelle santé est prête à rembourser pour les prestations de santé couvertes par votre contrat d’assurance au cours d’une période donnée.

Un forfait de remboursement concerne généralement les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale. A l’inverse, un plafond de remboursement concerne dans la plupart des cas le remboursement de dépassements d’honoraires pour des dépenses prises en charge par la Sécurité sociale

Ainsi, lorsque le plafond de remboursement est atteint, la mutuelle cesse de rembourser les dépenssaments d’honoraires et va donc couvrir uniquement le ticket modérateur. A l’inverse : lorsqu’un forfait de remboursement est atteint, le patient n’est plus remboursé et doit payer l’intégralité de la dépense de santé de sa poche.

Optique : Pourquoi faut-il utiliser votre forfait de remboursement avant la fin de l’année ?

Il est intéressant d’acheter des lentilles en décembre si vous êtes concerné par un forfait de remboursement pour plusieurs raisons.

En achetant des lentilles en décembre, vous profitez de votre forfait de remboursement lentilles avant son renouvellement le 1er janvier. Le forfait de remboursement n’est pas cumulable d’une année sur l’autre et en changeant de lentilles en décembre, vous utilisez donc à fond les garanties de votre mutuelle et vous optimisez votre couverture en dépense optique pour l’année suivante.

Par ailleurs, acheter des lentilles en décembre peut vous permettre de bénéficier des offres de fin d’année proposées par les opticiens et les fabricants de lentilles, ce qui peut vous faire économiser de l’argent sur vos achats de lentilles.

Vous avez d’autres questions ?

L’équipe Mutualib est à votre disposition pour vous aider à comprendre votre contrat de complémentaire santé et à choisir la meilleure offre

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé en ligne ?

Une mutuelle santé est un organisme qui complète les remboursements de la Sécurité sociale pour réduire le reste à charge des dépenses de santé pour ses assurés. Une mutuelle est une assurance qui prémunit ses assurés contre le risque d’avoir des frais médicaux élevés : le reste à charge après des dépenses d’hospitalisation peut ainsi être particulièrement élevé.

Une mutuelle santé en ligne est une complémentaire pour laquelle l’adhésion et la gestion du contrat peuvent être réalisées sur internet.

La souscription peut être intégralement réglée en ligne : vous n’avez donc pas besoin de remplir un dossier papier à envoyer à votre mutuelle pour valider l’adhésion ni de passer en agence. L’intégralité de la souscription peut donc être réalisée en ligne.

Avec une mutuelle santé en ligne, vous pouvez réaliser les principales démarches de votre contrat en ligne :

• demander une estimation de vos remboursements
• télécharger votre carte de tiers payant
• consulter les détails de vos remboursements
• consulter le détail de vos garanties
• échanger avec un téléconseiller, par téléphone, en chat ou par email
• réaliser certaines opérations comme demander la résiliation de votre contrat ou demander une évolution de vos garanties

Quelles sont les principales mutuelles santé en ligne ?

Actuellement, la plupart des complémentaires santé offrent un espace en ligne permettant aux assurés de gérer les opérations sur leur contrat directement sur internet.

Mêmes les mutuelles qui disposent de réseaux d’agence physiques offrent également un espace client sur internet. Certaines mutuelles santé proposent même une application pour simplifier les démarches de leurs adhérents et faciliter le suivi de leur remboursements.

Toutes les mutuelles santé que nous distribuons sur notre site proposent des espaces client en ligne.

Espace client Alptis

Se connecter à son espace client ASAF APF

Espace client Néoliane

Espace client April

Comment bien choisir une complémentaire santé en ligne ?

Pour bien choisir une complémentaire santé en ligne, nous vous recommandons de bien définir vos besoins.

• Avez vous besoin d’une mutuelle qui rembourse des dépassements d’honoraires importants ? Si oui, pour quels types de dépenses ? Hospitalisation ? Soins courants ? Optique ? Audition ?
• Anticipez-vous des dépenses dentaires importantes ? Les dépenses dentaires hors soins sont peu couvertes par la Sécurité sociale et il peut être intéressant de prendre une mutuelle remboursant les dépenses non couvertes par la Sécurité sociale et sans plafond de remboursement
• Comparez ensuite les contrats sur notre comparateur de complémentaire santé vous pourrez sélectionner les contrats qui correspondent à votre besoin pour chaque niveau de garanties.

Quelles sont les mutuelles qui bénéficient du plus de services en ligne ?

En plus de permettre d’effectuer des démarches en ligne, certaines mutuelles proposent des services complémentaires sur internet :

• Plate-forme de téléconsultation
• plateforme de deuxième avis médical
• acces à un site de comparaison des établissements de santé
• site de comparaison des praticiens en médecine naturelle
• acces à un site permettant de trouver des médecins réalisant des consultations à domicile
• coach virtuel pour les activités sportives
• acces à un site de prévention

Les mutuelles en ligne vont donc souvent bien au delà d’un simple espace adhérent permettant de gérer le contrat et offrent souvent des services médicaux complémentaires (prévention, téléconsultation, avis médicaux)

Quelles sont les mutuelles santé qui offrent le meilleur service en ligne ?

Plus encore que la variété des services proposés par les mutuelles en ligne, la qualité du service d’une mutuelle s’exprime généralement par :

• L’ergonomie de l’espace client et la facilité pour les clients de trouver facilement la réponse à la question
• La réactivité du service client en cas de contact
• La rapidité des remboursements

Une mutuelle santé en ligne qui offre un bon service en ligne est donc avant tout celle qui va pouvoir traiter rapidement les demandes des assurés sur leur espace client en ligne.

Comment trouver la mutuelle santé qui offre le meilleur service en ligne ?

Pour trouver la mutuelle santé qui va offrir les meilleurs service en ligne, nous vous recommandons de regarder les commentaires en ligne pour cette mutuelle. En second recours, il faut savoir que vous pouvez aussi solliciter le courtier qui vous a commercialisé le contrat : le courtier pourra contacter son interlocuteur commercial au sein de la mutuelle ce qui vous permettra de relancer efficacement une demande de remboursement restée sans suite

Qui peut souscrire à une mutuelle santé en ligne ?

Les publics suivants peuvent souscrire à une mutuelle santé, qu’elle soit en ligne ou non :

• étudiants
• travailleurs non salariés
• retraités
• personnes sans activité

Les travailleurs non salariés ont intérêt à souscrire à une complémentaire santé responsable pour bénéficier de la déduction loi Madelin

Les salariés du secteur privé ne sont quant à eux pas libres de choisir leur complémentaire santé : ils sont couverts par la complémentaire santé choisie par leur employeur.

Souscription à une mutuelle en ligne : quels sont vos droits ?

Dans le cadre de la souscription d’une complémentaire santé à distance (et donc en ligne ou par téléphone), l’assuré bénéficie d’un droit de rétractation de 14 jours à partir de la signature de l’offre.

Le droit de rétractation s’exerce :

• Sans justification
• Gratuitement : il ne peut pas y avoir de pénalité de rétractation

Pour exercer votre droit de rétractation, il suffit d’adresser à l’assureur un contrat recommandé avec avis de réception

Cette demande de résiliation doit être réalisée par lettre recommandée avec avis de réception.

Lorsque vous exercez votre délai de rétractation, le contrat de mutuelle est supposé n’avoir jamais existé : votre assureur doit vous rembourser intégralement sous 30 jours les cotisation que vous auriez versées. De la même façon, l’assuré devra rembourser sous 30 jours à l’assureur les éventuels remboursements qui auraient été effectuées.

Il ne s’agit donc pas d’une résiliation mais plutôt d’une annulation du contrat de complémentaire santé. Seuls les contrats souscrits dans le cadre d’une vente à distance donnent droit à la rétractation.

La mutuelle est-elle obligatoire pour les retraités ?

Non, les retraités ne sont pas obligés d’adhérer à une complémentaire santé. Contrairement aux salariés, les retraités sont libres d’adhérer ou non à une mutuelle santé.

Les retraités sont libres de choisir la mutuelle santé qui leur correspond le mieux : ils n’ont par exemple pas d’incitation fiscale pour choisir un contrat responsable comme c’est le cas chez les indépendants.

L’adhésion à une complémentaire santé est donc facultative mais est recommandée, car les dépenses de santé s’accroissent avec l’âge et certaines dépenses de santé (dentaire, optique) sont très peu prises en charge par la Sécurité sociale et le reste à charge peut donc être très élevé.

Pouvez-vous conserver votre mutuelle d’entreprise après un départ à la retraite ?

Oui, un salarié peut demander à conserver sa mutuelle d’entreprise après un départ à la retraite, mais il faut savoir que cette mutuelle ne sera pas forcément la plus avantageuse en termes de garanties et de prix.

Concrètement, lorsque le salarié part à la retraite, son assureur va lui proposer de conserver ce contrat, avec l’évolution du prix de la cotisation suivante :

• dès la première année, comme le prix de la cotisation n’est plus payé à 50% par l’employeur, le montant de la cotisation va donc doubler pour le jeune retraité
• La 2ème année, le retraité paiera le prix de la 1ère année avec une majoration maximale de 25%
• La 3ème année, le prix de la première année augmentera au maximum de 50%
• La 4ème année, les tarifs sont libres.

Par ailleurs, voici les points à avoir en tête lors du choix de sa complémentaire santé.

Le contrat inclut-il un délai de carence ? : pour certaines mutuelles, les dépassements d’honoraires sont limités au cours des premiers mois d’adhésion ; évitez de souscrire à ce type de contrat si vous anticipez des dépenses médicales importantes dès les premiers mois de souscription

Existe-t-il des plafonds de remboursement ? pour certains contrats, il existe un montant maximal de remboursement annuel pour les dépenses dentaires ; lorsque le plafond dentaire est atteint, les dépassements d’honoraires ne sont plus pris en charge.

Là aussi, si vous anticipez des dépenses dentaires importantes nous vous recommandons d’éviter de souscrire à ce type de contratUne fois que vous aurez bien définis vos besoins, nous vous recommandons de comparer les offres des complémentaires santé.

Pour celà, rendez-vous sur notre comparateur de mutuelles santé. A l’étape 2 “vos besoins”, vous pourrez indiquer précisément le niveau de garanties que vous souhaitez pour chaque type de remboursement de dépense santé.

Nous sommes les seuls en France à vous offrir ce niveau de détail pour filtrer les contrats de mutuelles santé !

Il existe

• les contrats non responsables, qui remboursent uniquement les dépenses d’hospitalisation
• les contrats responsables, qui complètent l’ensemble des dépenses couvertes par la Sécurité sociale à hauteur d’au moins 100% du tarif de base

Mutuelle santé retraité : peut-on se contenter d’un contrat de base ?

Un contrat “de base” ou “de niveau 1” est un contrat qui ne rembourse pas les dépassements d’honoraires : l’ensemble des dépenses de santé sont donc prises en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles santé à hauteur du tarif de base.

Pourquoi alors choisir un contrat de base ?

Parce que les contrats “de base” responsables vous permettent d’accéder au panier 100% santé. Il s’agit d’un panier de lunettes, de prothèses auditives et dentaires proposés sans reste à charge pour tous ceux qui sont couverts par les contrats responsables. Même les contrats responsables “de base” ou “de niveau 1”.

Avec un contrat “de base” vous pourrez donc bénéficier de lunettes, de prothèses dentaires ou d’audoiprothèses sans reste à charge, ce qui est pas négligeable quand on sait que ce sont précisément ces équipements qui sont peu remboursées par la Sécurité sociale.

Parce que les contrats “de base” peuvent suffire si vous avez l’habitude de consulter des médecins qui pratiquent peu de dépassements d’honoraires.

Qu’est-ce qu’un implant dentaire ?

Un implant dentaire est une racine artificielle qui remplace une dent manquante. Les implants dentaires sont généralement réalisés en titane, en zirconium ou en polymère. Un implant dentaire est inséré dans l’os de la mâchoire. Il a très souvent la forme d’une vis.

Un implant ne suffit pas pour remplacer une dent : il doit être recouvert d’une couronne, d’un bridge ou d’une prothèse pour remplir la même fonction qu’une dent naturelle.

Combien coûte généralement un implant dentaire ?

Un implant dentaire est généralement facturé entre 800 et 1 500€. Au prix de l’implant, s’ajoute la couronne dentaire, facturée entre 500 et 1 000€

Les implants dentaires sont-ils remboursés par la Sécurité sociale et les mutuelles ?

Les implants dentaires ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale

La pose d’un implant est considérée comme étant un acte « hors nomenclature », à tarif libre.

Les mutuelles santé responsables ne sont pas obligées de rembourser les implants. Seule la couronne fixée sur l’implant est prise en charge par la Sécurité sociale

La consultation préalable à la pose d’un implant dentaire est-elle remboursée par la Sécurité sociale et les mutuelles ?

Il est indispensable de réaliser une consultation dentaire pour préparer la pose d’un implant. Cette consultation permet de vérifier que le patient ne présente aucune contre-indication.

Le dentiste va par ailleurs réaliser un examen dentaire pour s’assurer que les dents et les gencives n’ont pas besoin de soin : si le patient a des caries, une gingivite ou en cas de parodontite, ces problèmes devront avoir été traités avant la pose d’un implant.

Généralement, le dentiste va réaliser un scanner en amont de la pose d’un implant, de manière à évaluer la densisté et le volume de l’os dans la zone où l’implant sera posé (imagerie Cone Beam)

La consultation préalable à la pose d’un implant dentaire est remboursée à hauteur de 70% du tarif de base par la Sécurité sociale. Si vous disposez d’une mutuelle santé responsable, cette dernière doit compléter les remboursements de la Sécurité sociale pour que la prise en charge de la consultation atteigne au moins 100% du tarif de base.

Existe-t-il des mutuelles qui remboursent les implants dentaires ?

Certaines mutuelle prennent en charge les implants dentaires : les mutuelles qui remboursent les implants dentaires sont celles qui prévoient un forfait annuel de remboursement pour les dépenses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale. Ce forfait de remboursement est commun avec les autres dépenses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale : prothèses, implantologie, parodontologie.

Sur notre site, nous distribuons 798 contrats dont 392 qui proposent une prise en charge des implants via un forfait de remboursement annuel. Le remboursement maximum pour les dépenses dentaires est de 2200 € par an.

Qu’est-ce qu’une mutuelle dentaire sans plafond ?

De nombreux contrats de complémentaires santé limitent les remboursements dentaires : parmi les contrats que nous distribuons, 58% des mutuelles qui remboursent les dépassements d’honoraires dentaires prévoient un plafond de remboursement dentaire.

Certains contrats parlent aussi de « limite annuelle » de remboursement des dépenses dentaires.

Pour certaines complémentaires santé, le plafond de remboursement dentaire évolue avec le temps, en intégrant un bonus de fidélité : à partir de la 3ème année d’adhésion, le bonus de fidélité pourra par exemple être plus élevé.

Que se passe-t-il lorsque vous atteignez le plafond de remboursement dentaire ?

Une fois que vous atteignez le plafond de remboursement dentaire, les remboursements de votre complémentaire santé ne cessent pas, et heureusement ! Lorsque le plafond est atteint, votre mutuelle santé va vous rembourser ces dépenses à hauteur de 100% du tarif de base. Seul le ticket modérateur est donc pris en charge lorsque le plafond de remboursement est atteint.

Retenez qu’une mutuelle dentaire ne remboursera plus les dépassements d’honoraires une fois le plafond de remboursement atteint.

Quelles sont les dépenses dentaires qui sont généralement incluses dans le plafond ?

Voici les dépenses dentaires qui sont généralement prises en compte dans le calcul du plafond dentaire :

• prothèse dentaires à tarif libre (les prothèses dentaires à tarifs libres incluent certaines couronnes céramo-métallique sur deuxième prémolaires et molaires, certains bridges, certains appareils amovibles, les implants et d’autres prothèses définis comme ayant des tarifs limités ou libre par la réglementation.)
• Certains contrats incluent également dans le plafond dentaire, les dépenses d’implantologie, de parodontologie, les inlays-core, les inlay-onlay et l’implantologie

A l’inverse, certaines dépenses dentaires ne sont jamais prises en compte dans le plafond dentaire. Cela concerne :

• le remboursement des prothèses du panier 100% santé dentaire
• les soins dentaires, la prévention remboursée par la Sécurité sociale
• les actes dentaires non remboursé par la Sécurité sociale, lorsqu’un remboursement de ce type est prévu par la mutuelle

Comment bien choisir une mutuelle dentaire sans plafond ?

Pour bien choisir une mutuelle dentaire sans plafond :

• Commencez par bien définir vos besoins :
  • Avez-vous besoin d’une mutuelle qui couvre des dépassements d’honoraires dentaires importants ? Souhaitez-vous disposer d’une mutuelle qui puisse prendre en charge des dépenses dentaires non couvertes par la Sécurité sociale ? Si oui : lesquelles ?
  • Quels remboursements dentaires anticipez-vous pour les 12 prochains mois ? Ces dépenses sont-elles concernées par le plafond dentaire ? Si vous anticipez des dépenses dentaires importantes à moyen terme, alors vous avez peut être besoin d’une complémentaire santé qui ne pratique pas de plafond dentaire
• Comparez les offres sur notre site
• Faites vous accompagner : n’hésitez pas à nous contacter par téléphone, par email ou par Messenger si vous avez des questions. Nos téléconseillers pourront rapidement répondre à vos questions, vous aider à déchiffrer les petites lignes des contrats et vous aider à choisir la mutuelle qui correspond le mieux à vos besoins. Vous pouvez aussi prendre rendez-vous avec nous.

Qu’est-ce qu’un gynécologue ?

Un gynécologue est un médecin spécialiste de l’appareil reproducteur de la femme. Il assure la prise en charge des situations et problèmes pouvant survenir tout au long de la vie des femmes : dépistage, contraception, grossesse, procréation médicalement assistée, etc.

Un gynécologue peut être spécialiste de la grossesse et de l’accouchement : on le désigne alors comme un gynécologue-obstétricien.

Quel est le type de consultation ?

Il n’y a pas d’âge pour la première consultation gynécologique. Généralement, les premières consultations font suite aux premières règles, aux premiers rapports sexuels, ou sont simplement effectuées pour poser des questions sur le corps ou la sexualité. N’ayez pas peur de lui poser toutes vos questions, le gynécologue doit vous répondre avec bienveillance.

Une première consultation commence toujours par un entretien, pour déterminer l’état de santé général de la patiente. L’examen gynécologique n’est pas systématique lors de la première visite.

Comment se déroule un examen gynécologique ?

La patiente est invitée à se dévêtir. Pour son confort, cela se fait en général partiellement : on enlève le haut, pour l’examen de la poitrine, puis on se rhabille ; on enlève le bas pour l’examen des organes génitaux, puis on se rhabille. Le gynécologue vous demande dans quel ordre vous voulez faire les différents examens.

Pour les examens des organes génitaux, la patiente s’installe sur la table gynécologique, les pieds posés dans les étriers ou sur le bord de la table.

Quels sont les différents examens gynécologiques ?

• Le toucher vaginal : le gynécologue introduit un ou deux doigts dans le vagin. Avec son autre main, il peut également palper le ventre pour vérifier l’utérus, les ovaires.
• Le frottis : il s’agit d’un dépistage du cancer du col de l’utérus, consistant à prélever quelques cellules du col. Le gynécologue utilise un spéculum, un instrument qui aide à écarter doucement les parois vaginales pour permettre l’accès au col. Du gel lubrifiant peut être appliqué pour faciliter l’examen. Les cellules sont prélevées avec un coton-tige. Cela n’est pas douloureux. Votre gynécologue vous prévient de ce qu’il s’apprête à faire et se préoccupe de votre bien-être pendant cet examen. Notez qu’un frottis s’effectue hors de la période des règles.
• La palpation : le gynécologue touche les seins pour repérer une possible grosseur. Il explique à la patiente comment faire elle-même ce geste régulièrement.

Le dépistage du cancer du col de l’utérus est nécessaire régulièrement, généralement tous les 2 ans, de 25 à 65 ans.

Certaines situations requièrent de consulter en urgence un gynécologue : rapport sexuel non protégé, retard de règles, saignements inhabituels, douleurs génitales (hors ou pendant les rapports).

Quel est le taux de dépassements d’honoraires moyen pour les gynécologues ?

En France, il y a 2 113 gynécologues médicaux et 5 636 gynécologues obstétriciens . Le taux de dépassement moyen, qui mesure la part des dépassements facturés au-delà du tarif remboursé par la Sécurité sociale est de 98,2% pour les gynécologues-médicaux et de 70,8% pour les Gynécologues-obstétriciens

Quel est le remboursement des consultations chez le gynécologue ?

Si le patient a bien déclaré un médecin traitant, une consultation chez un gynécologue est remboursée par la Sécurité sociale à hauteur de 70% du tarif de secteur 1, qui s’élève à 30€ – participation forfaitaire de 2€

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant pour une consultation chez le gynécologue, alors vous consulter en dehors du parcours de soin et le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 30%.

Voici quelques exemples de remboursement pour un gynécologue obstétricien avec le remboursement associé en France métropolitaine

Situation	BRSS	Taux	La Sécu vous rembourse	Reste à charge1
Consultation à 40€ (Secteur 1) avec médecin traitant	40€	70%	26€	14€
Consultation à 40€ (Secteur 1) sans médecin traitant	40€	30%	10€	30€
Consultation à 60€ (Secteur 2 OPTAM) avec médecin traitant	40€	70%	26€	44€
Consultation à 60€ (Secteur 2 OPTAM) sans médecin traitant	40€	30%	10€	50€
Consultation à 60€ (Secteur 2 hors OPTAM) avec médecin traitant	40€	70%	26€	34€
Consultation à 60€ (Secteur 2 hors OPTAM) sans médecin traitant	40€	30%	10€	50€

¹ : Ces remboursements sont pour un patient appartenant au régime général de la Sécurité sociale. Si vous souhaitez réduire votre reste à charge vous pouvez souscrire à une complémentaire santé

Un contrat responsable de complémentaire santé, qui représente 95% des contrats sur le marché aujourd’huin, va couvrir à minima 100% du tarif de base pour les consultations chez le gynécologue.

Peut-on résilier une mutuelle santé d’entreprise ?

Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés du secteur privé doivent être couverts par une mutuelle santé d’entreprise. L’adhésion à cette mutuelle santé n’est cependant pas libre : c’est l’employeur qui choisir la complémentaire santé pour l’ensemble des ses salariés.

De la même façon, la résiliation de la complémentaire santé d’entreprise n’est possible que lors du départ à l’étranger ou en cas de fin du contrat de travail :

• démission du salarié
• licenciement du salarié ou départ de l’entreprise pour rupture conventionnelle
• le salarié quitte la France pour aller travailler à l’étranger

Par ailleurs, si le salarié quitte l’entreprise suite à une rupture conventionnelle ou à un licenciement (hors faute lourde) et est couvert par le chômage, alors il peut conserver sans frais sa mutuelle d’entreprise qui va être payée par Pôle Emploi : c’est la portabilité de la mutuelle d’entreprise.

Comment peut-on résilier une complémentaire santé individuelle ?

Il est possible de résilier une mutuelle santé individuelle à tout moment dès que le contrat a plus d’un an. La résiliation de votre complémentaire santé prend effet un mois après réception par l’assureur de la lettre de résiliation.

L’assuré n’a pas besoin de justifier sa demande de résiliation, qui doit être sans frais

Est-il possible de résilier sa complémentaire santé avant un an ?

Avant un an d’adhésion, il est difficile de résilier une mutuelle santé. Voici les cas de figure où une résiliation de la complémentaire santé est possible avant un an :

• Changement de la situation de l’assuré entraînant une augmentation ou une diminution de la cotisation : si l’assuré déménage, change de régime ou de situation matrimoniale ou change d’activité professionnelle alors il doit a 3 mois pour en informer son assureur, et demander la résiliation de son contrat.
• L’assuré peut demander la résiliation de son contrat en cas de hausse de tarif injustifiée. Cette possibilité est ouverte pour les contrats d’assurance santé mais pas pour les mutuelles santé, où chaque augmentation tarifaire est votée par le conseil d’administration, représentatif de ses adhérents.

Comment changer de complémentaire santé ? Les étapes à respecter

Trouver une nouvelle mutuelle santé

Pour trouver une nouvelle complémentaire santé, commencez par bien définir vos besoins. Souhaitez-vous être couvert par un contrat qui couvre des dépassements d’honoraires importants en soins courants ? Avez-vous besoin d’une chambre particulière en cas d’hospitalisation ? De quelle couverture optique et dentaire avez-vous besoin ?

Nous vous recommandons de définir vos besoins à partir des dépenses médicales que vous avez eu au cours de l’année écoulée et des dépenses médicales que vous anticipez.

Une fois que vous aurez défini vos besoins, vous pourrez comparer les mutuelles santé sur notre site

A l’étape 2 vous pourrez indiquer précisément vos besoins médicaux et ainsi consulter les offres qui correspondent à vos besoins.

Résilier votre mutuelle actuelle

Vous avez trouvé une complémentaire santé qui présente un meilleur rapport couverture-prix ? Vous pouvez désormais résilier votre contrat de complémentaire santé actuelle

A noter : votre mutuelle future peut prendre en charge pour vous la résiliation de votre contrat de complémentaire santé de manière à ce que la couverture de la nouvelle mutuelle puisse commencer le lendemain de la fin du contrat de la mutuelle précédente. En confiant la résiliation de votre contrat de complémentaire santé à votre assureur futur, vous êtes donc assuré de ne jamais payer pour 2 mutuelles en même temps et vous n’aurez pas non plus de période sans couverture.

Si vous souhaitez que votre future mutuelle s’occupe pour vous des formalités de résiliation, alors il vous faudra signer un mandat de résiliation, où vous autoriserez votre future mutuelle à résilier en votre nom votre mutuelle actuelle. Cette démarche est gratuite

Si vous choisissez de résilier vous-même votre contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous aider de ce modèle de lettre de résiliation

Voir une lettre-type de résiliation de complémentaire santé infra-annuelle

Comment calculer le remboursement que vous me transmettre la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale rembourse

• Pour l’hospitalisation :
  • les frais de séjour, sont pris en charge à 80% du tarif de base
  • les frais de confort sont remboursés à hauteur de 65%
  • les honoraires d’hospitalisation, sont remboursés à hauteur de 80%

Les médicaments suivante leur service médical rendu entre 15% et 65%les consultations chez des médecins généralistes ou spécialistes sont pris en charge à hauteur de 70% du tarif de baseles dépenses optiques sont prises en charge à hauteur de 60% du tarif de base… qui n’a cependant rien à voir avec les tarifs affichés. Au final les remboursements optiques de la Sécurité sociale sont anecdotique

Pourquoi je ne reçois pas le remboursement prévu par la Sécurité sociale ?

Vous pouvez parfois recevoir un remboursement bien plus faible de la part de la Sécurité sociale que celui auquel vous vous attendiez. Celà vient du fait qu’il y a un effet de rattrapage pour le paiement des tickets modérateurs et des franchises médicales.

Lorsque vous disposez d’une complémentaire santé, vous n’avez souvent pas de reste à charge, si vous consultez un professionnel de santé de secteur 1 et qui pratique le tiers payant.

Or, en France, il y a toujours un reste à charge à payer, qui s’élève à

• 1€ pour les soins infirmiers
• 1€ par boite de médicament
• 2€ pour une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste
• 2€ pour les actes de biologie

Le paiement des tickets modérateurs et des franchises médicales va être reporté jusqu’au jour où vous allez effectuer une consultation chez un professionnel de santé qui ne pratique pas le tiers payant. Le montant des tickets modérateurs et des franchises médicales que vous n’avez pas payé sera alors déduit du remboursement effectué par la Sécurité sociale.

Où trouver le détail des remboursements de la Sécurité sociale ?

Pour consulter le détail des remboursements par la Sécurité sociale, connectez vous à votre espace Ameli

Le détail des remboursements effectués par la Sécurité sociale sur votre compte ou auprès d’un tiers est indiqué dans la colonne « Mes Derniers Paiements ».

Les mutuelles remboursent-elles le ticket modérateur et la franchise médicale ?

Aujourd’hui, 95% des contrats de complémentaire santé disponibles sur le marché sont des contrats responsables. Ces contrats doivent respecter un cahier des charges fixé par les pouvoirs publics et ne peuvent pas rembourser le ticket modérateur ni la franchise médicale.

La plupart des mutuelles ne remboursent donc ni le ticket modérateur ni la franchise médicale

Les mutuelles santé fournies par l’employeur sont obligatoirement des contrats responsables.

Qu’est-ce qu’un médicament à service médical rendu faible ?

Les médicaments sont classés par la haute autorité de santé suivant leur médical rendu (SMR). Le taux de prise en charge par la Sécurité sociale pour les médicaments dépend de leur service médical rendu :

• Les médicaments reconnus « irremplaçables » ou « coûteux » : qui sont utilisés pour le traitement des affectations longues durées (ALD), du Sida/VIH et sont pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 100%. 882 médicaments sont reconnus comme « irremplaçables » ou « coûteux »
• Les médicaments à service médical rendu important sont remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de 65%. Cette catégorie est la plus importante : 7 203 médicaments sont à Service Médical Rendu majeur ou important.
• Les médicaments à service médical rendu modérés sont remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de 30%. 868 médicaments appartiennent à cette catégorie.
• Les médicaments à service médical rendu faible sont remboursés à hauteur de 15% du tarif de base par la Sécurité sociale. 291 médicaments appartiennent à cette catégorie.

Comment être remboursé par la Sécurité sociale pour des médicaments ?

Seuls les médicaments prescrits par un médecin peuvent être remboursés par la Sécurité sociale. Pour que vos médicaments soient remboursés, vous devez donc venir à la pharmacie avec votre ordonnance et votre carte vitale.

Les mutuelles santé remboursent-elles les médicaments ?

Aujourd’hui, 95% des contrats mis sur le marché sont des contrats dits « responsables ». Ces mutuelles santé doivent respecter certains critères fixés par les pouvoirs publics et notamment rembourser le ticket modérateur pour les consultations médicales.

Une complémentaire santé responsables doit aussi rembourser

• les médicaments à service médical rendu important
• les médicaments à service médical rendu modéré

Une complémentaire santé responsable n’est donc pas obligée de rembourser les médicaments à service médical rendu faible. Certains contrats prennent cependant en charge ce type de médicaments.

Les médicaments à service médical rendu majeur ou important sont-ils pris en charge par la Sécurité sociale ?

Oui, les médicaments à service médical rendu majeur ou important, à vignette bleue, sont pris en charge par la Sécurité sociale : ils sont remboursés à hauteur de 30%. Seuls les médicaments prescrits par un médecin sont remboursés par la Sécurité sociale et les mutuelles.

Les médicaments à service médical rendu majeur ou important sont-ils pris en charge par les mutuelles ?

Les mutuelles santé responsables représentent aujourd’hui l’immense majorité des contrats de mutuelles présents sur le marché (95%). Ces mutuelles sont obligés de rembourser les médicaments à service médical rendu majeur ou important. Ces mutuelles remboursent également les médicaments à service médical rendu modéré.

A l’inverse, les médicaments à service médical rendu faible ne sont pas forcément pris en charge par les mutuelles santé : renseignez-vous en lisant votre contrat

Les médicaments à service médical rendu majeur ou important sont-ils pris en charge par la complémentaire santé solidaire ?

Oui, les médicaments à service médical rendu majeur ou important sont pris en charge par la complémentaire santé

Vous pouvez consulter ici la liste de l’ensemble des médicaments