Auteur/autrice : Adrien Millet

Les tarifs de base des consultations vont augmenter fin octobre 2023

Le 1er octobre 2023, les tarifs de base des consultations chez les médecins généralistes et spécialistes vont augmenter de 1,50€ :

• Le tarif de base pour une consultation chez un médecin généraliste va ainsi passer de 25 à 26,50€.
• Une consultation chez un médecin spécialiste comme un dermatologue, un endocrinologue, un ophtalmologue ou un pneumologue coûtera 31,50€ contre 30€
• Le tarif de base d’une consultation chez le cardiologue va passer de 51€ à 52,50€

Les tarifs pour les consultations pour les enfants vont également augmenter :

• Le tarif de base d’une consultation chez un médecin généraliste pour un enfant de moins de 6 ans passe de 30€ à 31,50€.
• Une consultation chez un pédiatre du secteur 1 va coûter 38,50€ contre 37€ actuellement pour les enfants de moins de 2 ans et 33,50€ contre 32€ actuellement pour les enfants âgés de 2 à 6 ans.

Les tarifs des médecins de secteur 2 vont-ils eux aussi augmenter ?

Les tarifs des médecins de secteur 2 sont calculés en % des tarifs de base. Un médecin de secteur 2 pourra ainsi facturer par exemple 200% du tarif de base.

Soit, comme les tarifs de base des consultations ont connu une augmentation globale, les tarifs des médecins de secteurs 2 vont eux aussi augmenter.

Quel impact sur les remboursements des mutuelles ?

Les remboursements des mutuelles santé sont exprimés en % du tarif de base. Les remboursements des mutuelles santé vont donc augmenter de la même manière que le tarif de base.

Cela signifie que si vous consultez des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires couverts par votre contrat, vous n’avez actuellement pas de reste à charge et vous n’en aurez pas non plus à partir de fin octobre 2023.

Quel impact sur les prix des complémentaires santé ?

La hausse du prix des consultations atteint 6% pour les consultations chez le médecin généraliste. Les remboursements des mutuelles santé pour les consultations vont progresser dans la même proportion, et devraient générer un surcoût de l’ordre de 600 millions d’euros par an pour les mutuelles santé.

Ce surcoût s’ajoute à celui lié à la baisse du remboursement par la Sécurité sociale des soins dentaires prévu pour le 1er octobre 2023 et les prix des mutuelles santé devraient donc augmenter en 2024.

Vous souhaitez savoir s’il existe une mutuelle santé à garanties équivalentes et à prix plus faible sur le marché ? Le prix de votre cotisation a augmenté rapidement ces dernières années ?

Quel reste à charge pour ceux qui ne sont pas couverts par une complémentaire santé ?

Voici l’impact de cet augmentation de prix des consultations pour les affiliés au régime de général de la Sécurité sociale :

Type de consultation	Tarif de base jusqu’à fin octobre 2023	Taux	Reste à charge jusqu’à fin octobre 2023	Tarif de base à partir de fin octobre 2023	Reste à charge à partir de fin octobre 2023
Médecin généraliste, secteur 1	25€	70%	8,5€	26,50€	8,95€
Dermatologue secteur 1	30€	70%	10€	31,50€	10,45€
Cardiologue, secteur 1	51€	70%	16,3€	52,50€	16,75€

Vous souhaitez souscrire à une mutuelle santé adaptée à vos besoins ? Comparez les mutuelles.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraire ?

En France, la Sécurité sociale rembourse une grande partie des dépenses médicales : hospitalisation, soins courants, dentaires, optique, audition…

Les dépenses médicales prises en charge par la Sécurité sociale sont remboursées sur la base d’un tarif de base, fixé par la Sécurité sociale.

Pour les consultations médicales, les tarifs de base sont les suivants :

• 25€ pour un médecin généraliste
• 30€ pour un médecin spécialiste

Les médecins qui exercent en secteur 1 sont tenus de pratiquer les tarifs de base : il ne peuvent donc pas effectuer de dépassement d’honoraires.

En revanche, les médecins de secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires et ainsi demander à leur patient davantage que le tarif de base.

Les dépassements d’honoraires sont-ils remboursés par la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires, quel que soit le régime ou le statut du patient.

En effet, la Sécurité sociale prend en charge, dans le régime général :

• 80% du tarif de base pour les honoraires d’hospitalisation
• 70% du tarif de base pour les consultations chez les médecins généralistes et spécialiste
• 60% du tarif de base pour les consultation paramédicales
• 100% du tarif de base pour les honoraires (hospitaliers ou soins courants) pour les patients qui consultent dans le cadre d’une Affectation Longue Durée (ALD)

Vous voyez donc que la Sécurité sociale ne prend donc jamais en charge plus de 100% du tarif de base pour les honoraires médicaux : la Sécurité sociale ne rembourse pas les dépassements d’honoraires.

Les dépassements d’honoraires sont-ils remboursés par les mutuelles santé ?

Oui, de nombreuses mutuelles santé remboursent des dépassements d’honoraires. Pour savoir si votre mutuelle santé rembourse les dépassements d’honoraires, vous devez consulter la grille des garanties : s’il est indiqué une prise en charge supérieure à 100%, celà signifie que la mutuelle rembourse des dépassements d’honoraires.

Le taux de prise en charge de la mutuelle santé est généralement indiqué en % du tarif de base. Ainsi, si votre contrat indique une prise en charge à 200% pour une consultation chez un médecin spécialiste, cela signifie que vous serez remboursé 200% x 30€ = 60€ pour une consultation chez un médecin spécialiste.

A noter : votre mutuelle santé ne vous remboursera jamais plus que les frais effectivement engagés. Vous ne pouvez donc pas gagner de l’argent en vous faisant soigner !

Le patient doit également payer la participation forfaitaire de 2€ pour une consultation, sauf exceptions.

Les garanties indiquées par les mutuelles santé intègrent les remboursements de la Sécurité sociale. Si votre mutuelle santé affiche une prise en charge à hauteur de 200% des consultations en soins courants, cela signifie que la Sécurité sociale va vous rembourser 70% du tarif de base et la mutuelle 130%.

Avec cette mutuelle qui prend en charge les consultations chez un médecin spécialiste à hauteur de 200%, si vous effectuez une consultation facturé 70€, alors la mutuelle et la Sécurité sociale vont vous rembourser 30€ x 200% = 60€ – la participation forfaitaire (1€) et le reste à charge du patient s’élève donc à 70€ – 59€ = 11€.

Si le patient consulte un médecin facturant la consultation 50€, la Sécurité sociale, le patient n’aura que la participation forfaitaire à payer.

Les mutuelles santé sont-elles obligées de rembourser les dépassements d’honoraires ?

Non, les mutuelles santé ne sont pas obligées de rembourser les dépassements d’honoraires.

Généralement, les contrats “de base” ou de “niveau 1” ne remboursent pas les dépassements d’honoraires : avec ce type de mutuelle, vous serez uniquement remboursé uniquement remboursé pour le ticket modérateur, c’est-à-dire que vos remboursements Sécurité sociale + mutuelle atteindront 100% du tarif de base.

La complémentaire santé solidaire ne rembourse également pas les dépassements d’honoraires.

Le remboursement des dépassements d’honoraires est-il limité pour les contrats responsables ?

Aujourd’hui, 95% des contrats sur le marché sont des contrats responsables. Ce type de contrat est très majoritaire car :

• Les mutuelles d’entreprises sont obligatoirement des contrats responsables
• Les mutuelles santé responsables permettent aux indépendants de bénéficier de la déduction loi Madelin et de déduire le montant de leur cotisation de leur résultat imposable
• Les mutuelles santé responsables sont des contrats moins taxés par l’état : toutes choses étant égales par ailleures, elles présentes donc un meilleur rapport couverture – prix que les contrats non responsables.
• Les mutuelles santé responsables sont des contrats complets, qui complètent tous les remboursements de la Sécurité sociale et permettent à l’assuré de bénéficier des équipements de l’offre 100% santé

Comparer les mutuelles santé responsable

Le remboursement des dépassements d’honoraires est limité pour les contrats responsables : les mutuelles responsables doivent mieux prendre en charge les consultations chez les médecins de secteur 2 signataires de l’OPTAM que chez les médecins non signataires de l’OPTAM.

Qu’est-ce que la FIV ?

L’acronyme “FIV” désigne la “Fécondation In Vitro”. Il s’agit d’une technique qui vise à reproduire en laboratoire la fécondation d’un ovule par un spermatozoïde ainsi que les premières étapes de développement de l’embryon. La Fécondation In Vitro est un traitement de l’infertilité, qui s’inscrit dans le cadre de la PMA (Procréation Médicalement Assistée)

La FIV est-elle remboursée par la Sécurité sociale ?

La Fécondation In Vitro est remboursée sous conditions :

• La FIV doit concerner un couple hétérosexuel ou un couple de femmes
• La femme doit être âgée de moins de 44 ans
• Le couple souffre d’infertilité pathologique ou médicalement constatée ou un des membres du couple est atteint d’une maladie grave pouvant être transmise à son conjoint ou au futur enfant

La prise en charge de la FIV est soumise à un accord préalable : il est donc nécessaire de remplir une demande d’autorisation à remplir par la Sécurité sociale avant d’obtenir un remboursement.

Quel est le nombre maximum de FIV remboursées par la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale prend en charge au maximum 4 tentatives de fécondation in vitro.

En cas de grossesse avec accouchement, le compteur est remis à 0. En revanche, le compteur n’est pas remis à 0 en cas de fausse couche ou de grossesse extra-utérine.

Quel est le taux de prise en charge de la FIV par la Sécurité sociale ?

La FIV est prise en charge à 100% du tarif de base par la Sécurité sociale. Le tarif de base désigne le prix pratiqué par un médecin qui ne pratique pas de dépassements d’honoraires. Cela signifie que si vous effectuez votre fécondation in vitro dans un établissement privé, vous aurez un reste à charge si vous n’êtes pas couvert par une complémentaire santé.

Combien coûte une FIV en France ?

En France, une fécondation in-vitro coûte en moyenne 4100€ et le coût se décompose de la manière suivante :

• 1300€ pour le traitement de la stimulation, qui comprend notamment les médicaments et le suivi par des infirmiers.
• 500€ pour la surveillance hormonale et échographique
• 600€ pour la partie biologique
• 1700€ pour l’hospitalisation : ponction et transfert

Quelles sont les mutuelles qui remboursent la FIV ?

Nous vous recommandons de souscrire à une complémentaire santé offrant de bonnes garanties pour l’hospitalisation, les médicaments, les consultations chez les médecins spécialistes et paramédicaux pour obtenir de bons remboursements et limiter votre reste à charge pour une fécondation in vitro.

Date de naissance	Age à partir duquel la retraite peut être demandée	Durée de cotisation en trimestre pour obtenir la pension pleine	Age du taux plein
Avant le 1er septembre 1961	62 ans	168	67 ans
À compter du 1er septembre 1961	62 ans et 3 mois	169	67 ans
1962	62 ans et 6 mois	169	67 ans
1963	62 ans et 9 mois	170	67 ans
1964	63 ans	171	67 ans
1965	63 ans et 3 mois	172	67 ans
1966	63 ans et 6 mois	172	67 ans
1967	63 ans et 9 mois	172	67 ans
À compter de 1968	64 ans	172	67 ans

La réforme ne modifie pas l’âge du taux plein, c’est-à-dire l’âge à partir duquel le futur retraité peut prétendre à une pension entière même s’il ne justifie pas du nombre de trimestres nécessaires à l’obtention d’une pension pleine, soit 67 ans.

L’aménagement du départ anticipé pour carrière longue

En cas de début de carrière jeune, il est possible de partir à la retraite avant l’âge légal. Les conditions varient en fonction de votre année de naissance et l’âge auquel le futur retraité a commencé à travailler.

Comment bénéficier d’une retraite anticipée pour carrière longue ?

Pour bénéficier d’une retraite anticipée pour carrière longue, vous devez remplir les 3 conditions suivantes :

• Avoir commencé à travailler avant 20 ans ou 16 ans (avoir commencé à travaillé avant 16 ans permattant de partir à la retraite plus tôt qu’avant 20 ans)
• Justifier d’un nombre minimum de trimestres d’assurance retraite cotisés, tous régime de base obligatoires confondus
• Justifier d’un nombre minimum de trimestres d’assurances retraite en début de carrière.

Age de départ à la retraite : quels sont les aménagements en 2023 ?

La réforme retraite 2023 vient ajouter un seuil intermédiaire à 18 ans. Si vous êtes nés à compter de 1968 vous pourrez prétendre au bénéfice du dispositif carrière longue à :

• Entre 58 ans et 59 ans si vous avez travaillé avant vos 16 ans
• Entre 60 ans et 61 ans si vous avez travaillé avant vos 18 ans
• À compter de 62 ans si vous avez travaillé avant vos 20 ans

La réforme de 2023 a-t-elle un impact sur l’âge de départ au taux plein pour inaptitude ?

La réforme retraite 2023 n’apporte pas de modification sur l’âge de départ au taux plein pour inaptitude. Cet âge est maintenu à 62 ans.

S’agissant des travailleurs handicapés, la possibilité de départ à 55 ans est également maintenue.

La revalorisation du minimum contributif

Le minimum contributif correspond à un minimum de pension auquel vous pouvez prétendre si vous justifiez d’une retraite au taux plein.

La réforme retraite de 2023 revalorise le minimum contributif à un montant égal à 85% du SMIC net pour une carrière complète soit 1 150€ pour 2023.

La fermeture des régimes spéciaux

Les régimes spéciaux seront progressivement amenés à disparaître. En effet, les nouveaux embauchés relèvent désormais du régime général de la sécurité sociale pour leur retraite.

Pour y voir plus clair dans le calcul de vos pensions de retraite, vous pouvez contacter notre partenaire Retraite Expertise

La chambre particulière est-elle remboursée par la Sécurité sociale ?

La chambre particulière est considéré comme un frais de confort par la Sécurité sociale. A ce titre, la chambre particulière n’est pas remboursée par la Sécurité sociale.

En revanche, une grande partie des dépenses de santé occasionnée par une hospitalisation sont pris en charge par la Sécurité sociale :

• les frais de séjour sont remboursés à hauteur de 80% du tarif de base
• les frais de transport urgents sont remboursés à hauteur de 100% du tarif de base
• les honoraires d’hospitalisation (chirurgien et anesthésistes) sont remboursés à hauteur de 80% par la Sécurité sociale

La chambre particulière est-elle remboursée par les mutuelles santé ?

Aujourd’hui, 95% des contrats de complémentaire santé sont des contrats dits « responsables ». Ces contrats bénéficient d’une taxation allégée mais doivent en contrepartie respecter un cahier des charges fixé par les pouvoirs publics.

Parmi ce cahier des charges, il n’est pas fait mention de la chambre particulière en cas d’hospitalisation. Traduction concrète : les mutuelles de santé ne sont pas obligées de rembourser la chambre particulière en cas d’hospitalisation.

Comment bien choisir une complémentaire santé remboursant la chambre particulière en cas d’hospitalisation ?

Nous vous conseillons de bien vérifier les points suivant lorsque vous cherchez une mutuelle santé remboursant la chambre particulière en cas d’hospitalisation :

Vérifiez le délai de carence : chez certaines mutuelles santé, il existe un délai de carence. Pendant cette période, certains remboursements sont limités. Le délai de carence concerne généralement le remboursement de la chambre particulière. Conséquence : au cours d’une période allant de 1 à 3 mois après la prise d’effet du contrat, la chambre particulière peut ne pas être remboursée. Trouver une mutuelle santé sans délai de carence.

Vérifier la prise en charge de la chambre particulière dans les établissements non conventionnés : certaines mutuelles santé proposent un remboursement diffèrent suivant le type d’établissement hospitalier. La mutuelle peut ainsi rembourser la chambre particulière uniquement si le patient effectue un séjour dans un établissement conventionné, mais pas s’il consulte dans un établissement non conventionné.

Vérifier les plafonds de remboursements des chambres particulières : chez certaines complémentaires santé, il existe un plafond de remboursements pour la chambre particulière. On voit ainsi souvent des contrats qui limitent la prise en charge de la chambre particulière à 30 jours par an.

Vérifier si les séjours dans des établissements spécialisés sont pris en charge : certaines mutuelles ne remboursent pas la chambre particulière en cas de séjour dans un établissement spécialisé :

• séjour en soins de suite,de rééducation et assimilés
• centre de désintoxication
• séjour en psychiatrie

Si vous anticipez un séjour dans un de ces établissements spécialisés, nous vous recommandons donc de bien lire les petites lignes de contrats pour savoir si ce séjour va être pris en charge par votre mutuelle.

Vous pouvez aussi comparer les offres sur notre site

Quelles sont les mutuelles santé qui remboursent le mieux la chambre particulière en cas d’hospitalisation ?

Voici les mutuelles santé sans carence qui offrent une couverture importante de la chambre particulière en cas d’hospitalisation :

Qu’est-ce qu’une ALD ?

ALD signifie Affectation Longue Durée. Il s’agit d’une maladie chronique qui requiert souvent un traitement onéreux et prolongé.

Il existe 2 types d’ALD, les ALD exonérantes et non exonérantes.

Les ALD exonérantes sont soit

• présentes sur la liste des ALD exonérantes, par exemple ;
  • Accident vasculaire cérébral invalidant
  • Maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses
  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH)
  • Diabète de type 1 et diabète de type 2 de l’adulte ou de l’enfant
  • Maladie d’Alzheimer et autres démences
  • Maladie de Parkinson
  • Sclérose en plaques
  • Scoliose idiopathique structurale évolutive
  • Spondylarthrite grave
• hors liste des ALD exonérantes et dans ce cas l’affectation doit réunir les critères suivants :
  • Le patient est atteint soit d’une forme grave d’une maladie entraînant un état pathologique invalidant
  • Un traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux est nécessaire.

Les ALD non exonérantes sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois.

Quel est l’impact d’une ALD sur les remboursements de la Sécurité sociale ?

Avec une ALD exonérante, les dépenses en lien avec l’affectation sont remboursées à hauteur de 100% du tarif de base par la Sécurité sociale.

• Le ticket modérateur est donc remboursé intégralement pour le patient qui a une ALD.
• En revanche, ni la participation forfaitaire de 2€ ni la franchise médicale (1€ par boîte de médicament) ne sont remboursées en cas d’ALD.
• De la même façon, les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, même en cas d’ALD. Les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale, comme les dépenses de confort tel que la chambre particulière en cas d’hospitalisation ne sont pas prises en charge en cas d’ALD.

Seules les dépenses en lien avec l’ALD sont remboursées à hauteur de 100% du tarif de base par la Sécurité sociale. Un patient qui a une ALD ne sera donc pas remboursé à 100% du tarif de base pour les dépenses santé sans lien avec son ALD.

Avec une ALD non exonérante, le patient ne bénéficie pas du remboursement à 100% de ses dépenses santé. L’ALD « non exonérante » permet cependant de bénéficier d’un arrêt de travail de plus de 6 mois et de la prise en charge de vos transports en lien avec l’ALD.

Est-ce qu’une mutuelle rembourse plus en cas d’ALD ?

En cas d’ALD exonérante, le patient voit ses dépenses en lien avec son affection remboursées à hauteur de 100% du tarif de base par la Sécurité sociale. A dépenses de santé équivalents, la charge financière pour la mutuelle est donc plus faible pour la mutuelle santé pour un patient atteint par une ALD que pour un patient non atteint.

Cependant, avoir une ALD n’a d’impact ni sur le montant de la cotisation ni sur le taux de prise en charge par la mutuelle santé. Les patients qui ont une ALD vont donc payer leur mutuelle au même prix et bénéfier de la même couverture que ceux qui n’ont pas d’ALD.

Cela s’explique car les taux de prise en charge affichés par les mutuelles santé s’entendent remboursements de la Sécurité sociale inclus.

Concrètement, lorsqu’une mutuelle santé affiche un remboursement de 250% pour un acte médical pris en charge à hauteur de 70% par le régime général de la Sécurité sociale, le remboursement sera de :

• 70% du tarif de base par la Sécurité sociale et 180% par la mutuelle pour un patient sans ALD et dans le régime général de la Sécurité sociale
• 100% du tarif de base par la Sécurité sociale et 150% par la mutuelle pour un patient avec une ALD et consultant dans le cadre de son affectation.
• 90% du tarif de base par la Sécurité sociale pour les affiliés au régime Alsace-Moselle et 160% du tarif de base par la mutuelle santé

A quoi sert une mutuelle santé en cas d’ALD ?

Une mutuelle en cas d’ALD,

• Rembourse les dépassements d’honoraires en cas de dépenses de santé en lien avec l’ALD
• Rembourse les dépassements d’honoraires et les dépenses de confort pour toutes les dépenses de santé en lien avec l’ALD

Une mutuelle santé santé en cas d’ALD rembourse également toutes les dépenses de santé hors ALD :

• ticket modérateur
• dépassements d’honoraires
• les dépenses de confort, comme la chambre particulière

Dans tous les cas une mutuelle santé apporte une assistance en cas d’hospitalisation, des services de tiers payant et l’adhésion à un réseau de soins

Comment savoir si mon remboursement a été pris en compte par ma mutuelle ?

Il est parfois difficile de savoir si vous êtes pris en charge par votre complémentaire santé lorsque le médecin ne pratique pas le tiers payant : dans ce cas de figure, vous devez avancer vous-même les frais de santé que la mutuelle pourra vous rembourser par la suite, et vous ne pouvez donc pas savoir en payant le médecin si cette consultation pourra être prise en charge par votre mutuelle.

Si le médecin ne pratique pas le tiers payant, il faut savoir que le remboursement de la mutuelle peut mettre jusqu’à 4 jours ouvrés à arriver sur votre compte, une fois traité par la complémentaire santé. Pour connaitre l’état de traitement de la dépense par votre complémentaire santé, vous pouvez vous connecter à l’espace client de votre complémentaire santé

Que faire si ma mutuelle refuse un remboursement ?

Il peut être frustrant de se voir refuser un remboursement par sa mutuelle, surtout si l’on a déjà payé une partie des frais de santé de sa poche. Voici quelques étapes à suivre si vous êtes dans cette situation :

1. Vérifiez les garanties de votre contrat de mutuelle

Avant toute chose, il est important de vérifier les garanties de votre contrat de mutuelle. Certaines prestations ne sont pas couvertes par toutes les mutuelles. En cas de toute n’hésitez pas à contacter un téléconseiller Mutualib, par téléphone ou par email. Les mutuelles santé ne prennent ainsi pas systématiquement en charge les dépenses suivantes :

• chambre particulière et frais de confort en cas d’hospitalisation
• certains médicaments ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale
• médecine naturelle
• de nombreux actes dentaires ne sont pris en charge ni par la Sécurité sociale ni par les mutuelles : c’est notamment le cas des dépense d’implantologie, d’orthodontie pour les adultes ou de parodontologie

Il est donc possible que votre demande de remboursement ait été refusée simplement parce que la prestation en question n’était pas incluse dans votre contrat. Si c’est le cas, vous pouvez contacter votre mutuelle pour obtenir plus d’informations sur les raisons de ce refus et sur les options qui s’offrent à vous.

2. Controlez les petites lignes de votre contrat de complémentaire santé

Voici les petites lignes qui impactent les remboursements de votre mutuelle santé

• le délai de carence : pour certaines mutuelles, les dépassements d’honoraires sont limités au cours des premiers mois d’adhésion ; celà concerne génarlement les dépenses d’hospitalisation. Ainsi, si la dépense médicale a été réalisée dans les premiers mois d’adhésion, il est possible qu’elle soit concernée par le délai de carence
• les plafonds de remboursements : pour certains contrats, il existe un montant maximal de remboursement annuel pour les dépenses dentaires : lorsque le plafond dentaire est atteint, les dépassements d’honoraires ne sont plus pris en charge. Si vous êtes concernés , vous pourrez constater que les remboursements de votre mutuelle seront inférieur à ce à quoi vous auriez pu vous attendre
• peu de mutuelles remboursent les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale : ainsi de nombreux actes dentaires ne sont pas pris en charge par les mutuelles santé. Consultez bien le devis que vous a remis le dentiste : si pour certains actes, le tarif de base de la Sécurité sociale est de 0€ ou « NR » (Non Remboursé) celà signifie qu’il n’y a pas de prise en charge par la Sécurité sociale et que seules les mutuelles qui proposent un forfait de remboursement dentaire pour les dépenses hors Sécurité sociale prendront en charge l’acte dentaire. De la même façon, peu de mutuelles prennent en charge les dépenses en médecine naturelle (psychologue, ostéopathe…)
• Les remboursements de certaines prestations sont encadrées pour les contrats de complémentaire santé responsable.

3. Contester le refus de remboursement

Si vous êtes sûr que la prestation que vous avez demandée est couverte par votre contrat de mutuelle, vous pouvez contester le refus de remboursement. Pour cela, vous pouvez contacter votre mutuelle par téléphone ou par écrit et leur fournir tous les documents justificatifs nécessaires (factures, ordonnances, etc.). Vous pouvez également leur demander une explication détaillée sur les raisons du refus de remboursement.

Si l’interlocuteur habituel de votre mutuelle ne vous apporte pas satisfaction, alors vous pouvez vous tourner vers le service réclamation de votre complémentaire santé. Vous devrez envoyer un dossier au service réclamation une lettre qui détaille le litige et retranscrit les échanges avec votre conseiller qui se sont déroulés.

En cas de réponse négative du service réclamation de votre complémentaire santé, vous pouvez vous pouvez faire appel à un médiateur de la santé. Ce professionnel indépendant a pour mission de trouver une solution amiable entre l’assuré et l’assureur pour régler le litige. Le nom du médiateur a contacter en cas de litige dépend de votre complémentaire santé. Par exemple, les clients des mutuelles adhérente à la FNMF doivent contacter le Médiateur de la Mutualité Française

4. Faire appel à un avocat ou à une association de consommateurs

Si vous n’arrivez pas à trouver une solution avec votre mutuelle ou le médiateur de la santé, vous pouvez faire appel à un avocat spécialisé en droit de la santé. Ce professionnel pourra vous conseiller et vous représenter dans le cadre de procédures judiciaires éventuelles.

Vous pouvez également contacter une association de consommateurs, qui pourra vous aider à défendre vos droits et à obtenir un remboursement de votre mutuelle.

Changer de complémentaire santé

Si vous avez des difficultés durables avec votre mutuelle santé actuelle pour obtenir vos remboursements, alors le mieux est peut être de changer de mutuelle.

En réalisant cette démarche, vous ne perdrez pas les remboursements auxquels vous avez le droit : si votre contrat était actif au moment où vous avez engagé des dépenses médicales, alors vous pourrez être pris en charge par votre mutuelle santé, et ce même si vous avez engagé les démarches de résiliations.

Rapplez vous que vous pouvez résilier un contrat de complémentaire santé dès que ce dernier est actif depuis plus d’un an. La résilisation peut être faite sur tout support durable, l’envoi d’un courier avec accusé de réception est néanmoins recommandé. La résiliation a lieu 1 mois après réception de la demande.

Par ailleurs, si vous passez par un courtier en complémentaire santé, ce dernier pourra réaliser pour vous la demande de résiliation, pour s’assurer qu’il n’y aura pas de période sans couverture entre les 2 contrats

Qu’est-ce qu’un forfait de remboursement pour les mutuelles santé ?

Les contrats de mutuelles comprennent des forfaits de remboursements pour certaines dépenses de santé : il s’agit d’une somme d’argent fixe qui est versée par la mutuelle santé pour rembourser certaines dépenses.

Généralement, les mutuelles prévoient un forfait de remboursement pour les dépenses de santé suivantes :

• médecine naturelle
• dépenses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale
• médicaments non pris en charge par la Sécurité sociale

Le forfait de remboursement concerne donc souvent des dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale. Le montant du forfait dépend de votre contrat d’assurance

Sauf indications contraires, un forfait de remboursement est renouvellé tous les ans

Que se passe-t-il lorsque le forfait de remboursement d’une dépense est épuisé

Lorsque le forfait de remboursement d’une dépense est épuisé la mutuelle santé ne remboursera pas davantage les frais engagés pour cette dépense de santé. Cela peut se produire si vous avez déjà atteint le montant maximum de remboursement prévu dans votre contrat d’assurance pour ce type de dépense, ou si les frais que vous avez engagés dépassent le montant de votre forfait de remboursement. Dans ce cas, vous devrez payer les frais supplémentaires de votre poche. Il est important de vérifier les conditions de votre contrat d’assurance pour connaître les limites de remboursement et éviter des surprises.

Pour que cette dépense de santé soit à nouveau prise en charge par votre mutuelle santé, il faudra attendre la remise à zéro du forfait de remboursement, qui se produit généralement le 1er janvier.

Quelle est la différence entre un forfait de remboursement et un plafond de remboursement ?

Un plafond de remboursement, est le montant maximal que la mutuelle santé est prête à rembourser pour les prestations de santé couvertes par votre contrat d’assurance au cours d’une période donnée.

Un forfait de remboursement concerne généralement les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale. A l’inverse, un plafond de remboursement concerne dans la plupart des cas le remboursement de dépassements d’honoraires pour des dépenses prises en charge par la Sécurité sociale

Ainsi, lorsque le plafond de remboursement est atteint, la mutuelle cesse de rembourser les dépenssaments d’honoraires et va donc couvrir uniquement le ticket modérateur. A l’inverse : lorsqu’un forfait de remboursement est atteint, le patient n’est plus remboursé et doit payer l’intégralité de la dépense de santé de sa poche.

Optique : Pourquoi faut-il utiliser votre forfait de remboursement avant la fin de l’année ?

Il est intéressant d’acheter des lentilles en décembre si vous êtes concerné par un forfait de remboursement pour plusieurs raisons.

En achetant des lentilles en décembre, vous profitez de votre forfait de remboursement lentilles avant son renouvellement le 1er janvier. Le forfait de remboursement n’est pas cumulable d’une année sur l’autre et en changeant de lentilles en décembre, vous utilisez donc à fond les garanties de votre mutuelle et vous optimisez votre couverture en dépense optique pour l’année suivante.

Par ailleurs, acheter des lentilles en décembre peut vous permettre de bénéficier des offres de fin d’année proposées par les opticiens et les fabricants de lentilles, ce qui peut vous faire économiser de l’argent sur vos achats de lentilles.

Vous avez d’autres questions ?

L’équipe Mutualib est à votre disposition pour vous aider à comprendre votre contrat de complémentaire santé et à choisir la meilleure offre