Auteur/autrice : Adrien Millet

Est-ce que le particulier employeur est obligé de proposer une mutuelle ?

CESU veut dire « Chèque Emploi Service Universel. Un salarié CESU travaille au domicile d’un particulier pour diverses activités, telles que :

• Aide ménagère
• Assistance maternelle agréée
• Garde d’enfants ou accompagnement dans leurs déplacements
• Soutien scolaire à domicile
• Soins esthétiques pour personnes dépendantes
• Préparation de repas
• Assistance informatique et administrative
• Soins et promenades d’animaux de compagnie

Si le particulier emploie directement le salarié, il n’est pas obligé de proposer une mutuelle santé. En revanche, s’il passe par une entreprise pour les services à domicile, cette dernière doit offrir une mutuelle à son employé.

Comment choisir sa mutuelle santé en tant que salarié CESU ?

Contrairement aux salariés d’entreprises, les salariés CESU employés par des particuliers ne bénéficient pas d’une mutuelle offerte par leur employeur. Ils ont la liberté de choisir une mutuelle individuelle en fonction de leurs besoins.

Pour bien choisir sa mutuelle en tant que salarié CESU :

1. Évaluez vos besoins : Déterminez si vous avez besoin d’une couverture complète ou spécifique pour certains besoins de santé.
2. Prenez en compte les dépassements d’honoraires : Si nécessaire, recherchez des contrats incluant ces remboursements, mais gardez à l’esprit que cela peut impacter le coût de la cotisation.
3. Utilisez un comparateur en ligne : Identifiez les mutuelles qui correspondent à vos critères grâce à un comparateur en ligne spécialisé.
4. Comparez les offres : Assurez-vous de comparer les garanties offertes par différentes mutuelles.
5. Validez votre adhésion : Choisissez le contrat qui répond le mieux à vos besoins et souscrivez en ligne ou prenez rendez-vous avec un courtier si besoin.

Vous avez besoin d’un accompagnement pour choisir votre mutuelle CESU ? N’hésitez pas un réserver un créneau d’échange avec un téléconseiller, qui vous présentera différentes offres et vous aidera à choisir le meilleur contrat

Vous pouvez comparer aussi les mutuelles santé en ligne

En résumé, bien choisir sa mutuelle en tant que salarié CESU implique une évaluation minutieuse des besoins individuels et une comparaison approfondie des offres disponibles.

A quoi sert une complémentaire santé hospitalisation ?

Une mutuelle santé hospitalisation est une mutuelle qui rembourse uniquement les frais de santé d’hospitalisation, à savoir :

• le forfait hospitalier
• les frais de séjour
• les honoraires des anesthésistes, des chirurgiens
• la chambre particulière
• les frais de transport
• le forfait actes lourds

Les autres frais de santé ne sont pas remboursés par la mutuelle santé hospitalisation : dentaire, optique, soins courants, audition. En revanche, une partie de ces frais de santé sont remboursés par la Sécurité sociale.

Pourquoi choisir une mutuelle santé hospitalisation ?

Une mutuelle santé hospitalisation permet à l’assuré de réduire son reste à charge pour les dépenses d’hospitalisation.

Les dépenses d’hospitalisation sont particulières : elles sont souvent élevées et assez rares.

Les dépenses d’hospitalisation sont élevées : ainsi, les frais de séjour en médecine spécialisée dépasse 1300€ par jour. Ces frais sont remboursés à hauteur de 80% du tarif de base par la Sécurité sociale. Cela signifie qu’un patient hospitalisé en médecine spécialisée dans un établissement ne pratiquant pas de dépassement d’honoraires aura un reste à charge d’au moins 260€ par jour.

A cela s’ajoute notamment

• la chambre particulière, non remboursée par la Sécurité sociale, et facturée en moyenne 80€ par jour d’hospitalisation
• les honoraires des anesthésistes et des chirurgiens, remboursés à hauteur de 80% du tarif de base par la Sécurité sociale

Les dépenses d’hospitalisation font donc partie des dépenses qui peuvent occasionner le reste à charge le plus élevé pour le patient, atteignant souvent plusieurs milliers d’euros.

Pour se prémunir de ce risque, il est possible de souscrire à une mutuelle santé couvrant uniquement les dépenses d’hospitalisation.

Faut-il choisir un contrat classique ou un contrat hospitalisation ?

Une mutuelle santé classique (ou “contrat responsable”) va rembourser l’ensemble des dépenses de santé:

• hospitalisation
• soins courants
• dentaire
• optique
• audition

A l’inverse, une mutuelle santé hospitalisation va rembourser uniquement les dépenses d’hospitalisation.

L’avantage principal d’un contrat d’hospitalisation c’est son prix : un contrat hospitalisation coûte en moyenne 3 fois moins cher qu’un contrat responsable. Cela s’explique par le fait qu’un contrat hospitalisation couvre un périmètre de dépense beaucoup plus réduit (hospitalisation uniquement) qu’un contrat responsable (qui complète les remboursements de la Sécurité sociale pour l’ensemble des dépenses de santé).

En quelques mots :

Choisissez un contrat responsable si vous vous retrouvez dans au moins l’un des cas suivant :

• vous souhaitez n’avoir aucun reste à charge (ou un reste à charge limité) pour l’ensemble de vos dépenses de santé
• vous souhaitez bénéficier du 100% santé
• vous êtes TNS et souhaitez bénéficier de la déduction Madelin
• vous êtes prêt à consacrer au moins 30€ par mois à votre complémentaire santé si vous avez 30 ans et au moins 50€ par mois si vous avez 60 ans.

A l’inverse, choisissez une mutuelle santé hospitalisation si :

• vous êtes prêt à assumer vous-même le reste à charge pour l’ensemble de vos dépenses santé hors hospitalisation
• vous souhaitez une mutuelle santé vous permettant uniquement de vous prémunir contre un reste à charge élevé en cas d’hospitalisation
• vous souhaitez faire des économies sur votre contrat de complémentaire santé : les contrats les moins chers commencent à partir de 6€ par mois à

Pour en savoir plus : Faut-il choisir une mutuelle responsable ou couvrant uniquement l’hospitalisation ?

Une mutuelle santé hospitalisation peut-elle être souscrite en tant que surcomplémentaire ?

Il est possible d’avoir plusieurs mutuelle : une mutuelle principale, avec laquelle le tiers payant est mis en place et une mutuelle secondaire.

Dans ce cas de figure, l’assuré va envoyer manuellement les décomptes des remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle principale pour que la 2ème mutuelle le rembourse.

Certaines mutuelles santé n’acceptent pas de fonctionner en tant que mutuelle secondaire ; ces mutuelles n’acceptent une souscription qu’en tant que mutuelle principale. Il n’est donc pas possible de souscrire à une complémentaire santé de ce type en tant que surcomplémentaire santé.

Comment trouver une complémentaire santé hospitalisation ?

Ce type de contrat est relativement rare sur le marché : parmi les 593 contrats individuels que nous distribuons, seuls 9 sont des contrats hospitalisation.

Voici les questions à vous poser pour bien choisir votre contrat hospitalisation :

• Souhaitez-vous un contrat qui rembourse les séjours en hospitalisation en établissement spécialisé (rééducation, convalescence, réadaptation fonctionnelle, psychiatrie, neuropsychiatrie, diététique, gériatrie) ? Certains contrat excluent la prise en charge pour les hospitalisation en établissement spécialisé ou la limite fortement
• Avez-vous besoin d’une mutuelle santé sans délai de carence ? En d’autres termes : anticipez-vous une hospitalisation dans les premiers mois du contrat ? Certains contrats disposent en effet d’un délai de carence : pendant une période comprise entre 1 et 3 mois les remboursements sont plus faibles.
• De quelle couverture minimale avez-vous besoin :
  • pour les honoraires de chirurgie et d’anesthésie
  • pour la chambre particulière
• Souhaitez-vous une mutuelle qui couvre les hospitalisations en établissement non conventionné ? Et en cas d’hospitalisation à domicile ?

Le contrat Osalys Essentiel Non Responsable : un contrat hospitalisation d’entrée de gamme à prix attractif

Osalys Essentiel Non Responsable

Hospitalisation : 150%
Chambre particulière : Non remboursée
Délai de carence : Oui (3 mois)

• Honoraires en établissement conventionné ou non (praticiens signataires de l’OPTAM ou hors OPTAM) : 150%
• Frais de séjour
  • En établissement conventionné : Remboursement intégral
  • En établissement non conventionné : 100%
• Chambre particulière : non remboursé
• Hospitalisation à domicile : 150%
• Grille de garanties – détail du contrat
• Remboursement en établissement spécialisé : Séjours spécialisés de repos, de rééducation (y compris les séjours contribuant à la lutte contre l’alcoolisme et la toxicomanie), de convalescence, de gériatrie, de neuropsychiatrie, de psychiatrie, de diététique et séjours similaires, quel que soit l’établissement ainsi que les séjours en maisons d’enfants à caractère sanitaire et social.
• Délai de carence : Il y a un délai de carence de 3 mois. Au cours de ce cette période, les honoraires sont remboursés à hauteur de 100% du tarif de base sauf s’ils sont consécutif d’un accident ; dans ce cas de figure il n’y a pas de délai de carence

Limitations :

• Forfait journalier hospitalier limité à 30 jours par an en établissement spécialisé.
• Frais de séjour limité à 30 jours par an

Prix : Très attractif, il s’agit d’un des contrats hospitalisation les moins chers du marché. Un adulte né en 1960 et résidant à Rennes va payer sa cotisation 15,16€/mois en 2024. C’est le contrat le moins cher pour ce profil.

Age de souscription : Entre 18 et 80 ans

Contrat disponible en surcomplémentaire : Non, vous ne pouvez pas souscrire à ce contrat si vous êtes déjà couvert par une complémentaire santé ; ce contrat ne peut être souscrit qu’en mutuelle principale.

Notre avis : un contrat à prix très attractif et offrant des couvertures suffisantes si vous n’anticipez pas d’hospitalisation en établissement pratiquant des dépassements d’honoraires élevés. Attention cependant au délai de carence assez élevé (3 mois) et à l’absence de remboursement de la chambre particulière en cas d’hospitalisation.

Comment souscrire : vous pouvez obtenir votre devis et souscrire en ligne, en cliquant ici :

Vous pouvez aussi réserver un créneau d’échange avec un téléconseiller qui vous enverra un devis et s’assurera que le contrat corresponde bien à vos besoins.

Cegema Essentiel² Formule Hospi – un très bon rapport qualité prix

Cegema Essentiel² Formule Hospi

Hospitalisation : 250%
Chambre particulière : 50 €
Délai de carence : Oui (1 mois)

• Honoraires en établissement conventionné ou non (praticiens signataires de l’OPTAM ou hors OPTAM) : 250%
• Frais de séjour
  • En établissement conventionné : Remboursement intégral
  • En établissement non conventionné : 100%
• Chambre particulière : 50€/jour
• Hospitalisation à domicile : 100%
• Grille de garanties – détail du contrat

Remboursement en établissement spécialisé : rééducation, convalescence, réadaptation fonctionnelle, psychiatrie ou neuropsychiatrie, assimilés, diététique, gériatrie et cures de désintoxication en cas d’alcoolisme ou toxicomanie.

Délai de carence : Il existe un délai de carence pour ce contrat ; le remboursement des dépassements d’honoraires est limité à 100% du tarif de base au cours du 1er mois d’adhésion.

Limitations : Pour les séjours de rééducation, convalescence, réadaptation fonctionnelle, la chambre particulière est limitée à 30 jours par an et par assuré. Pour les séjours de psychiatrie ou neuropsychiatrie, assimilés, diététique, gériatrie et cures de désintoxication en cas d’alcoolisme ou toxicomanie, la chambre particulière n’est pas prise en charge.

Prix : Très attractif : un adulte résidant à Rennes (35) et né en 1960 paiera sa cotisation 16,06€/mois en 2024

Age de souscription : entre 18 et 85 ans

Contrat disponible en surcomplémentaire : Non, vous ne pouvez pas souscrire à ce contrat si vous êtes déjà couvert par une complémentaire santé ; ce contrat ne peut être souscrit qu’en mutuelle principale.

Notre avis : un très bon rapport qualité prix, pour ce contrat qui apporte une bonne couverture des honoraires d’hospitalisation (250%). A noter que la chambre particulière n’est pas prise en charge dans certains établissements spécialisés.

Comment souscrire : vous pouvez obtenir votre devis et souscrire en ligne, en cliquant ici :

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Néoliane Hospisanté Niveau 1

Néoliane Hospisanté Niveau 1

Hospitalisation : 150%
Chambre particulière : 40 €
Délai de carence : Oui (3 mois)

• Honoraires en établissement conventionné ou non (praticiens signataires de l’OPTAM ou hors OPTAM) : 150%
• Frais de séjour
  • En établissement conventionné : Remboursement intégral
  • En établissement non conventionné : 400%
• Chambre particulière : 40€/jour
• Grille de garanties – détail du contrat

Remboursement en établissement spécialisé : Hospitalisation est prise en charge dans les établissements hospitaliers et médico-sociaux (dont les maisons d’accueil spécialisées),

Délai de carence : 3 mois pour les honoraires d’hospitalisation, qui sont remboursés à hauteur de 100% du tarif de base au cours de cette période. La chambre particulière n’est pas prise en charge au cours des 3 premiers mois du contrat. Ce délai de carence ne s’applique pas en cas d’hospitalisation consécutive à un accident.

Limitations :

• Hospitalisation non prise en charge en unités ou centres de soins de longue durée (USLD)
• Chambre particulière prise en charge au maximum 60 jours par an.
• Délai de carence d’un an pour les centre de convalescence

Prix : Attractif, un assuré résidant à Rennes (35) paiera en 2024 21,49€/mois.

Age de souscription : plus de 55 ans, sans limite d’âge

Contrat disponible en surcomplémentaire : NC

Notre avis : contrat sans limite d’âge (au delà de 55 ans), à prix attractif, proposant une bonne couverture en établissement spécialisé (hors unités de longue durée). Attention au long délai de carence (3 mois) qui touche la chambre particulière et les honoraires.

Comment souscrire : vous pouvez obtenir votre devis et souscrire en ligne, en cliquant ici :

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Cegema Vitaneor Hospi

Cegema Vitaneor Hospi

Hospitalisation : 150%
Chambre particulière : 40 €
Délai de carence : Oui (1 mois)

• Honoraires en établissement conventionné ou non (praticiens signataires de l’OPTAM ou hors OPTAM) : 150%
• Frais de séjour
  • En établissement conventionné : Remboursement intégral
  • En établissement non conventionné : 100%
• Chambre particulière : 40€ / jour

Remboursement en établissement spécialisé : Pour les séjours de rééducation, convalescence, réadaptation fonctionnelle, psychiatrie ou neuropsychiatrie, diététique, gériatrie.

Délai de carence : Un mois sauf en cas de changement de mutuelle, sous condition de présenter un certificat de radiation et que le contrat précédent couvre avec des garanties au moins équivalentes.

Limitations : Pour les séjours de rééducation, convalescence, réadaptation fonctionnelle, la chambre particulière est limitée à 30 jours par an et par assuré. Pour les séjours de psychiatrie ou neuropsychiatrie, diététique, gériatrie, la chambre particulière n’est pas prise en charge.

Prix : Attractif, un assuré rennais né en 1960 va payer 27,33€/mois en 2024

Age de souscription : entre 55 et 80 ans

Contrat disponible en surcomplémentaire : Non

Notre avis :

Comment souscrire : vous pouvez obtenir votre devis et souscrire en ligne, en cliquant ici :

Vous pouvez aussi réserver un créneau d’échange avec un téléconseiller : https://calendly.com/adrien-millet/30min

Néoliane Hospisanté Niveau 2

Néoliane Hospisanté Niveau 2

Hospitalisation : 300%
Chambre particulière : 75 €
Délai de carence : Oui (3 mois)

• Honoraires en établissement conventionné ou non (praticiens signataires de l’OPTAM ou hors OPTAM) : 300%
• Frais de séjour
  • En établissement conventionné : Remboursement intégral
  • En établissement non conventionné : Remboursement intégral
• Chambre particulière : 75€/jour
• Grille de garanties – détail du contrat

Remboursement en établissement spécialisé : Hospitalisation est prise en charge dans les établissements hospitaliers et médico-sociaux (dont les maisons d’accueil spécialisées),

Délai de carence : 3 mois pour les honoraires d’hospitalisation, qui sont remboursés à hauteur de 100% du tarif de base au cours de cette période. La chambre particulière n’est pas prise en charge au cours des 3 premiers mois du contrat. Ce délai de carence ne s’applique pas en cas d’hospitalisation consécutive à un accident.

Limitations :

• Hospitalisation non prise en charge en unités ou centres de soins de longue durée (USLD)
• Chambre particulière prise en charge au maximum 60 jours par an.
• Délai de carence d’un an pour les centre de convalescence

Prix : Attractif, un assuré résidant à Rennes (35) paiera en 2024 21,49€/mois.

Age de souscription : plus de 55 ans, sans limite d’âge

Contrat disponible en surcomplémentaire : NC

Notre avis : contrat sans limite d’âge (au-delà de 55 ans), proposant des couvertures élevées (300% des honoraires) y compris en établissement spécialisé (hors unités de longue durée). Attention au long délai de carence (3 mois) qui touche la chambre particulière et les honoraires.

Comment souscrire : vous pouvez obtenir votre devis et souscrire en ligne, en cliquant ici :

Vous pouvez aussi réserver un créneau d’échange avec un téléconseiller : https://calendly.com/adrien-millet/30min

Osalys Essentiel Non Responsable Niveau 2

Osalys Essentiel Non Responsable Niveau 2

Hospitalisation : 250%
Chambre particulière : 40 €
Délai de carence : Oui (3 mois)

• Honoraires en établissement conventionné ou non (praticiens signataires de l’OPTAM ou hors OPTAM) : 250%
• Frais de séjour
  • En établissement conventionné : Remboursement intégral
  • En établissement non conventionné : 100%
• Chambre particulière : 40€
• Hospitalisation à domicile : 150%
• Analyses et examens de laboratoire : 100%
• Grille de garanties – détail du contrat
• Remboursement en établissement spécialisé : Séjours spécialisés de repos, de rééducation (y compris les séjours contribuant à la lutte contre l’alcoolisme et la toxicomanie), de convalescence, de gériatrie, de neuropsychiatrie, de psychiatrie, de diététique et séjours similaires, quel que soit l’établissement ainsi que les séjours en maisons d’enfants à caractère sanitaire et social.
• Délai de carence : délai de carence de 3 mois pour les dépassements d’honoraires (prise en charge à 100% pendant cette période), le forfait journalier hospitalier et la chambre particulière

Limitations : remboursement des frais de séjour limités en établissement spécialisé, de la chambre particulière et du forfait journalier limité à 30 jours par an

Prix : Assez attractif, il s’agit d’un des contrats hospitalisation les moins chers du marché. Un adulte né en 1960 et résidant à Rennes va payer sa cotisation 31,31€/mois en 2024.

Age de souscription : Entre 18 et 80 ans

Contrat disponible en surcomplémentaire : Non, vous ne pouvez pas souscrire à ce contrat si vous êtes déjà couvert par une complémentaire santé ; ce contrat ne peut être souscrit qu’en mutuelle principale.

Notre avis : un contrat offrant des couvertures assez importantes (250%) et une couverture du ticket modérateur en analyses médicales. Attention cependant au délai de carence assez élevé (3 mois) et à l’absence de remboursement de la chambre particulière en cas d’hospitalisation.

Comment souscrire : vous pouvez obtenir votre devis et souscrire en ligne, en cliquant ici :

Vous pouvez aussi réserver un créneau d’échange avec un téléconseiller qui vous enverra un devis et s’assurera que le contrat corresponde bien à vos besoins.

Néoliane Hospisanté Niveau 3

Néoliane Hospisanté Niveau 3

Hospitalisation : 400%
Chambre particulière : 90 €
Délai de carence : Oui (3 mois)

• Honoraires en établissement conventionné ou non (praticiens signataires de l’OPTAM ou hors OPTAM) : 400%
• Frais de séjour
  • En établissement conventionné : Remboursement intégral
  • En établissement non conventionné : Remboursement intégral
• Chambre particulière : 90€/jour
• Grille de garanties – détail du contrat

Remboursement en établissement spécialisé : Hospitalisation est prise en charge dans les établissements hospitaliers et médico-sociaux (dont les maisons d’accueil spécialisées),

Délai de carence : 3 mois pour les honoraires d’hospitalisation, qui sont remboursés à hauteur de 100% du tarif de base au cours de cette période. La chambre particulière n’est pas prise en charge au cours des 3 premiers mois du contrat. Ce délai de carence ne s’applique pas en cas d’hospitalisation consécutive à un accident.

Limitations :

• Hospitalisation non prise en charge en unités ou centres de soins de longue durée (USLD)
• Chambre particulière prise en charge au maximum 60 jours par an.
• Délai de carence d’un an pour les centre de convalescence

Prix : Attractif compte-tenu de la couverture, un assuré résidant à Rennes (35) paiera en 2024 45,57€/mois.

Age de souscription : plus de 55 ans, sans limite d’âge

Contrat disponible en surcomplémentaire : NC

Notre avis : Il s’agit du contrat hospitalisation que nous distribuons qui offre la couverture la plus élevée (400% des honoraires, 90€/jour pour la chambre particulière) y compris en établissement spécialisé (hors unités de longue durée). Attention au long délai de carence (3 mois) qui touche la chambre particulière et les honoraires.

Comment souscrire : vous pouvez obtenir votre devis et souscrire en ligne, en cliquant ici :

Vous pouvez aussi réserver un créneau d’échange avec un téléconseiller : https://calendly.com/adrien-millet/30min

Alptis Luminéis Hospi – un contrat hospisalition offrant une couverture complète en établissement spécialisé

• Honoraires en établissement conventionné ou non (praticiens signataires de l’OPTAM ou hors OPTAM) : 250%
• Frais de séjour
  • En établissement conventionné : Remboursement intégral
  • En établissement non conventionné : 250%
• Chambre particulière : 40€
• Soins à l’étranger : 150%
• Transport : 150%
• Acte de prévention : 100%
• Grille de garanties – détail du contrat

Remboursement en établissement spécialisé : prise en charge en établissement psychiatrique, de soins de suite ou de réadaptation

Délai de carence : Un an pour les honoraires d’hospitalisation , pendant ce délai de carence, les honoraires d’hospitalisation sont remboursé à hauteur de 100% du tarif de base

Limitations : en établissement spécialisé, le remboursement de la chambre particulière et des dépassements d’honoraires est limité à 90 jours par an.

Prix : Un rennais (département 35) né en 1960 va payer 34,20€/mois en 2024

Age de souscription : Pas de limité d’âge

Contrat disponible en surcomplémentaire : Oui

Notre avis : Un contrat hospitalisation proposant une prise en charge complète des dépenses en établissement spécialisé ; prise en charge également des frais de prévention et de soins à l’étranger, ce qui est assez rare pour un concarencetrat hospitalisation . Un bon rapport couverture-prix. Attention au délai de carence élevé : un an pour les honoraires d’hospitalisation.

Pour ce contrat, la souscription n’est pas possible en ligne ; pour souscrire, échangez avec un téléconseiller

Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire est un contrat de complémentaire santé proposé gratuitement ou à prix modéré (1€ par jour et par personne assurée)

La complémentaire santé solidaire remplace la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et l’ACS (l’aide au paiement d’une complémentaire santé).

La complémentaire santé solidaire est une mutuelle destinée à ceux qui ont de faibles ressources. Voici les plafonds pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire

La complémentaire santé solidaire peut également être souscrite par des affiliés au régime Alsace Moselle : comme ces assurés bénéficient d’une couverture plus élevée de la Sécurité sociale, le montant de cotisation pour la Complémentaire Santé Solidaire est inférieur à celui du régime général lorsqu’il est dû.

Quelles sont les couvertures de la complémentaire santé solidaire ?

La Complémentaire Santé Solidaire rembourse au patient :

• La participation forfaitaire de 1€ et la franchise médicale (contrairement aux mutuelles santé classiques, qui ne les remboursent pas)
• Le ticket modérateur (s’il n’est pas majoré)

Cela signifie qu’un patient couvert par la Complémentaire Santé Solidaire et consultant un médecin de secteur 1 n’aura pas de reste à charge : le ticket modérateur et la participation forfaitaire étant pris en charge par la Sécurité sociale.

Un médecin n’a par ailleurs pas le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires à un patient couvert par la complémentaire santé solidaire.

Tout est fait pour que les personnes couvertes par la complémentaire santé solidaire n’aient donc pas de reste à charge lorsqu’elles effectuent une dépense médicale.

Qu’est-ce qui pourrait changer dans l’accès à la Complémentaire Santé Solidaire ?

Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2024 a été présenté en Conseil des ministres le 27 septembre 2023.

Ce texte est susceptible d’être modifié jusqu’à son adoption définitive d’ici fin d’année. Dans sa version actuelle, le PLFSS prévoit l’élargissement de l’attribution de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

Les personnes suivantes pourraient ainsi bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire :

• bénéficiaire de l’allocation adulte handicapé (AAH)
• bénéficiaire de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI)
• bénéficiaire de l’allocation de solidarité spécifique (ASS)
• bénéficiaire de l’allocation du contrat d’engagement jeune (CEJ)

Comment bénéficier d’une couverture santé lorsqu’on n’est pas éligible à la complémentaire santé solidaire ?

Si vous n’êtes pas éligible à la complémentaire santé solidaire, vous pouvez souscrire à une complémentaire santé individuelle pour réduire le reste à charge pour vos dépenses santé

Pour économiser sur le choix de votre complémentaire santé, commencez par bien définir vos besoins :

• Avez-vous besoin d’un contrat hospitalisation uniquement ou d’un contrat responsable, qui couvre l’ensemble des dépenses santé ?
• Faites le point sur les couvertures en dentaire, où les dépassements d’honoraires peuvent être très élevés
• Lire aussi : le point sur le 100% santé optique

Dans quel cas le transport sanitaire est-il pris en charge ?

La Sécurité sociale rembourse les frais de transport pour les patients se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir un examen.

Le patient ne voyagera pas forcément en ambulance, c’est le médecin qui décidera du moyen de transport le plus adaptée :

• Si le patient peut se déplacer sans assistance, le médecin prescrire un transport dans le véhicule personnel ou en transport en commun
• Si le patient a besoin d’une aide technique, il prescrire un taxi conventionné ou un véhicule sanitaire léger (VSL)
• si le patient doit être transporté en position allongée et surveillé, alors le médecin prescrire un transport en ambulance.

Quel est le tarif de base pour le remboursement du transport sanitaire ?

Pour être pris en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles, le transport doit obligatoirement avoir été prescrit par un médecin.

Le tarif de base pour les frais de transport, correspond :

• A 0,30€/km si le patient utilise son véhicule personnel
• Au prix d’un billet de 2ème classe pour le train et au prix du billet “standard” pour les transports urbains type métro, rer ou bus

Le patient doit par ailleurs s’acquitter de la franchise médicale, qui s’élève à 2€ par transport.

Par ailleurs, dans certains cas le transport sanitaire est pris en charge à hauteur de 100% du tarif de base par la Sécurité sociale et il n’y a pas de franchise médicale à payer :

• régime Alsace Moselle
• Patient atteint d’une Affection Longue Durée (ALD)
• assuré par la complémentaire santé solidaire (CSS)

Quelle est la prise en charge par la Sécurité sociale des frais de transport en 2026 ?

Jusqu’en 2023, les frais de transport étaient remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de 65% dans le régime général.

En 2023, le remboursement des frais de transport change : les frais de transport urgent sont mieux pris en charge par la Sécurité sociale et à l’inverse, les frais de transport non urgents sont moins remboursés.

Les frais de transport urgent sont désormais pris en charge à hauteur de 100% du tarif de base. Cela correspond à une forte augmentation dans la mesure où les frais de transport étaient auparavant remboursés à hauteur de 65% du tarif de base.

Pour compenser cette hausse de remboursement, les frais de transport non urgents ou programmés seront moins remboursés par la Sécurité sociale : le taux de prise en charge des transports non urgents est désormais de 50% du tarif de base, contre 65% en 2022.

En 2026, les transport urgent sont donc pris en charge à hauteur de 100% du tarif de base et les transport non urgent

Quelle est la prise en charge par les mutuelles du transport médical ?

Les mutuelles santé responsables représentent aujourd’hui 95% des contrats de complémentaires santé distribués sur le marché. Ces mutuelles bénéficient d’une taxation plus avantageuse et doivent respecter un cahier des charges fixés par les pouvoirs publics. Les mutuelles d’entreprise sont obligatoirement des contrats responsables.

Les mutuelles santé responsables doivent prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur pour le transport sanitaire. Cela signifie qu’un patient assurés par une mutuelle santé de ce type sera pris en charge à hauteur de 100% du tarif de base pour un transport sanitaire urgent ou non urgent.

La baisse du remboursement des transports programmés par la Sécurité sociale doit donc être compensée par les mutuelles santé.

Vous souhaitez disposer d’une complémentaire santé pour réduire votre reste à charge pour vos dépenses en transport sanitaire ?

Comment se faire rembourser ses frais de transport médical ?

Pour vous faire rembourser vos frais de transport médical, il faut impérativement que ce transport sanitaire ait été prescrit par un médecin.

Vous devrez ensuite adresser à votre caisse d’assurance maladie :

• la prescription médicale pour du transport sanitaire. Cerfa n°11574
• si nécessaire, la prescription médicale avec demande d’accord préalable. Cerfa n°1575
• les justificatifs de paiement en cas d’utilisation de votre véhicule personnel ou des transports en commun, via le Cerfa n°11162

Qu’est-ce qu’une feuille de soins ?

Une feuille de soin est un document qui prouve qu’une dépense médicale a eu lieu et permet ainsi d’être remboursé par la Sécurité sociale et les mutuelles santé.

Une feuille de soin comporte des informations suivantes :

• Identité de la personne recevant les soins (nom, prénom, numéro de Sécurité sociale)
• Identification du professionnel de santé (nom, prénom, adresse et numéro attribué par l’assurance maladie)
• Conditions de prise en charge des soins : dans cette section, des précisions permettant le calcul du ticket modérateur sont apportées. Le patient a-t-il consulté dans le cadre d’une maternité ? d’une maladie ? A-t-il consulté son médecin traitant ou son médecin remplaçant ? Le patient consulte-t-il dans le cadre d’une Affectation Longue Durée (ALD).
• Prix et détail des actes effectués. Dans cette section, les actes réalisés par le praticien et les montants facturés sont indiqués.

Une feuille de soin est générée pour chaque dépense médicale. Une feuille de soin peut être générée au format électronique, via la carte Vitale ou au format papier.

Une feuille de soin électronique est automatiquement transmise à votre CPAM.

Dans quels cas, le professionnel de santé peut-il fournir une feuille de soins au format papier ?

Si vous avez oublié votre carte Vitale ou si le professionnel de santé ne dispose pas de lecteur de carte Vitale, alors il va générer une feuille de soin au format papier.

Comment compléter une feuille de soins papier ?

Le médecin va compléter les sections “identification du médecin”, “conditions de prise en charge des soins” et “actes effectués”

Vous devrez donc compléter les sections “Personnes Recevant les soins”,

• en vérifiant que votre nom et prénom et votre date de naissance sont corrects
• et en indiquant votre numéro de Sécurité sociale

Vous devrez ensuite signer la feuille de soins avant de la transmettre à l’assurance maladie.

Où envoyer une feuille de soins papier ?

En 2023, il n’est toujours pas possible d’envoyer une feuille de soins papier au format électronique. Si un professionnel de santé vous a remis une feuille de soins papier, vous devez donc l’envoyer par courrier à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de votre lieu de résidence.

Vous pouvez trouver ici la CPAM de votre lieu de résidence

Faut-il aussi envoyer sa feuille de soins à sa mutuelle santé ?

Si la télétransmission a bien été mise en place avec votre complémentaire santé, alors il n’est pas nécessaire de lui envoyer la feuille de soins pour être remboursé.

Pour savoir si la télétransmission a bien été mise en place avec votre complémentaire santé, il faut se rendre sur son espace Ameli, puis cliquer sur l’onglet “Mes informations”. A la ligne “Organisme complémentaire” vous pourrez savoir si la télétransmission a été activée

Vous souhaitez souscrire à une complémentaire santé ou comparer les offres pour savoir s’il existe une meilleure mutuelle sur le marché ?

Quel est le délai de traitement d’une feuille de soins papier ?

Le délai de traitement d’une feuille de soins papier dépend :

• du type de feuille de soins traitée
• votre CPAM
• la date d’envoi de votre feuille de soins.

Tous ces paramètres impactent la charge de la CPAM et donc son délai de traitement.

A titre d’exemple, le délai de traitement estimatif pour une feuille de soins Médecins (généralistes ou spécialistes) à la CPAM de Paris pour une feuille de soin postée début août 2023 est de 3 semaines.

Pour connaître le délai de traitement adapté à votre situation, vous pouvez vous connecter à votre compte Ameli puis à partir de la page d’accueil “Accueil”, dans la section “Mes démarche en 2 clics”, cliquer sur “Consulter les délais de traitement de ma Caisse d’Assurance Maladie”

Quel est le délai pour transmettre sa feuille de soins ?

Vous disposez d’un délai de 2 ans pour transmettre votre feuille de soins papier à votre CPAM.

Est-il possible d’envoyer une feuille de soin par e-mail ou en ligne sur son espace Ameli ?

Il n’est actuellement pas possible de transmettre une feuille de soins par email à la CPAM. Seuls les envois par courrier sont acceptés.

Qu’est-ce que la résiliation en 3 clics ?

La disposition « de résiliation en trois clics » est entrée en application le 1^er juin et les assureurs ont jusqu’au 1^er septembre 2023 pour se mettre en conformité. Elle s’applique aux contrats signés en ligne.

Cette disposition a été introduite par le décret n°2023-182 du 16 mars 2023

L’objectif de cette disposition est de rendre la résiliation aux contrats d’assurance aussi simple que leur souscription.

Quels sont les contrats concernés par la résiliation en 3 clics ?

La résiliation en 3 clics s’applique aux contrats qui peuvent être conclus en ligne à la date de demande de résiliation. Dans le cas où vous auriez souscrit il y a quelques années par voie papier un contrat de complémentaire santé chez une mutuelle qui ne proposait pas d’adhésion en ligne, si cette adhésion est aujourd’hui possible en ligne, alors votre mutuelle doit vous proposer la résiliation en 3 clics.

Cette mesure concerne l’ensemble des contrats pouvant être conclus en ligne :

• Les contrats d’assurance : mutuelle santé, assurance habitation, garantie accidents de la vie
• Les contrats de consommation : abonnement en ligne ou à une salle de sport, abonnement à un contrat d’énergie.

La résiliation en 3 clics s’applique aux clients non professionnels, c’est-à-dire :

• L’ensemble des particuliers
• Les entreprises qui concluent un contrat n’ayant pas de rapport direct avec leur activité professionnelles

Sous quels motifs peut-on demander une résiliation via le dispositif de « résiliation en trois clics » ?

Le dispositif de résiliation « en trois clics » ne crée pas de nouveau motif de résiliation.

Pour un contrat de complémentaire santé, les nouveaux motifs de résiliation sont :

Résiliation après le premier anniversaire du contrat. Une fois que votre contrat de complémentaire santé est actif depuis plus d’un an, vous pouvez librement en demander la résiliation, sans motif. La résiliation prend effet un mois après la réception de la demande par l’assureur

Résiliation pour changement de situation personnelle. Lorsque l’un des 5 évènements suivants survient, l’assuré peut demander la résiliation de sa mutuelle santé, même si cette dernière est active depuis moins d’un an. L’assuré a 3 mois à compter de la résiliation de l’évènement pour en demander la résiliation :

• un changement de domicile
• un changement de situation matrimoniale
• un changement de régime matrimonial
• un changement de profession
• une retraite professionnelle ou une cessation définitive d’activité professionnelle.

Résiliation pour augmentation des tarifs dans certains contrats d’assurance santé (les mutuelles santé ne sont pas concernées)

Si vous n’êtes pas satisfait de votre mutuelle santé actuelle, alors il peut être intéressant de comparer les offres pour trouver un contrat avantageux

En passant par un site comme mutualib.fr, vous pourrez comparer les 455 contrats existants chez 27 assureurs en quelques clics et trouver ainsi facilement le contrat qui correspond précisément.

Autre avantage : Mutualib s’occupe de la résiliation de votre complémentaire santé actuelle, de manière à ce que votre future complémentaire santé vous couvre dès le lendemain de la fin de votre contrat actuel.

Comment fonctionne la résiliation en 3 clics ?

La loi de résiliation « en trois clics » prévoit le fonctionnement suivantes :

• L’assureur doit permettre au client de résilier son contrat en ligne via un bouton « résilier mon contrat » inscrit de manière visible sur son site
• Après clic sur le bouton « résilier mon contrat », l’internaute sera redirigé vers une page d’information qui le renseignera sur les conditions de résiliation et l’existence d’un délai de préavis
• Sur cette page, l’assureur demandera à l’internaute l’ensemble des informations lui permettant d’effectuer sa résiliation :
  • Nom, prénom
  • Moyen de contact
  • Références du contrat (numéro et nom du contrat)
  • Motif de résiliation invoqué par l’internaute
  • Date de la demande
• L’internaute sera ensuite redirigé vers une page récapitulative lui permettant de confirmer les informations fournies. Après validation, la demande de résiliation devra être prise en compte par l’assureur.

La résiliation en 3 clics doit être gratuite pour l’internaute.

Les éventuelles cotisations trop perçues par l’assureur devront être remboursées à l’assuré.

Les lunettes sont-elles prises en charge par la Sécurité sociale ?

Oui, les lunettes sont remboursées par la Sécurité sociale.

Il existe 2 types de montures et des verres :

• les équipements de l’offre 100% santé
• les équipements hors offre 100% santé

L’offre 100% santé optique comprend des montures et des verres à prix réduit : pour être éligible à cette offre, la monture doit être facturée 30€ maximum. Les verres de l’offre 100% répondent à toutes les corrections et doivent être amincis, anti-reflets et anti-rayure.

Les équipements du panier 100% santé, sont aussi appelés “de classe A”. Les équipements de ce type sont très bien pris en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles : un patient couvert par une mutuelle santé responsable n’aura ainsi pas de reste à charge s’il souhaite s’équiper de lunettes de l’offre 100% santé.

Les équipements hors offre 100%, aussi appelés “de classe B”, correspondent à des équipements à tarifs libres. Ces équipements sont également pris en charge par la Sécurité sociale mais le tarif de base n’a ici rien à voir avec la réalité. Le tarif de base sert au calcul des remboursement ; pour les équipements hors offre 100% santé, il s’élève à

• 2,84€ pour une monture
• et 0,05€ par verre

Or, ces tarifs sont très inférieurs à la réalité : il n’est ainsi pas rare de voir des montures affichées à plus de 200€ chez l’opticien. Le prix d’un verre dépend quant à lui de sa marque et de la correction, mais dépasse souvent 100 à 200€.

La Sécurité sociale prend en charge 60% du tarif de base pour les équipements hors offre 100% santé, ce qui correspond à un remboursement de

• 1,70€ pour une monture
• et 0,03€ par verre

Ces remboursements sont donc très faibles comparés aux tarifs effectivement pratiqués par les opticiens.

Les lunettes sont-elles prises en charge par les mutuelles santé ?

Aujourd’hui, 95% des contrats de complémentaire santé distribués sont des contrats responsables. Ces mutuelles santé bénéficient d’une fiscalité plus avantageuse que les contrats non responsables mais doivent en contrepartie respecter un cahier des charges fixé par les pouvoirs publics avec 3 conséquences pour les mutuelles :

Une mutuelle santé responsable doit rembourser le ticket modérateur. Cela signifie qu’elle doit compléter les remboursements de la Sécurité sociale de manière à atteindre un remboursement de 100% du tarif de base. Pour les lunettes, une mutuelle responsable doit donc rembourser 40% du tarif de base, c’est à dire :

• 1,14€ pour une monture
• 0,02€ par verre

Une mutuelle santé responsable doit compléter les remboursements de la Sécurité sociale, de manière à ce que l’assuré n’ait aucun reste à charge s’il choisit un équipement du dispositif 100% santé.

Chez une mutuelle santé responsable, la fréquence de renouvellement des équipements est réglementée : un contrat responsable ne pourra ainsi pas vous rembourser des lunettes plus d’une fois tous les 2 ans. Si vous souhaitez renouveler vos lunettes avant 2 ans, vous ne serez remboursé ni par la Sécurité sociale, ni par la mutuelle.

Comment bien choisir une mutuelle santé qui rembourse les lunettes ?

Si vous pouvez vous contenter d’une monture de l’offre 100% santé, alors vous pouvez souscrire à n’importe quel contrat responsable, même un contrat “de niveau 1”, les contrats de ce type étant les moins chers.

En revanche, si vous souhaitez vous procurer une monture et des verres “à tarifs libres”, alors gardez en tête que le tarif de base de la Sécurité sociale n’a rien à voir avec la réalité, et que si votre contrat exprime le remboursement des lunettes en %, vous risquez d’avoir une prise en charge très faible de votre monture.

Nous vous recommandons donc de privilégier les contrats qui proposent des remboursements exprimés en euros : ce sont eux qui vous apporteront des remboursements importants pour vos lunettes et vous permettront de réduire vraiment votre reste à charge.

Attention également au délai de carence : il s’agit d’une période qui dure généralement entre 1 et 3 mois au début du contrat et pendant laquelle certains remboursements peuvent être limités. Une mutuelle proposant un remboursement dé 200€ pour une monture avec des verres complexes peut tout à fait limiter ce remboursement à 100% du tarif de base au cours des 30 premiers jours d’adhésion

Voici une liste de mutuelles santé qui apportent une couverture des lunettes importante :

Nom	Age de souscription	Prise en charge d’une monture avec desverres complexes
API Santé Sérénité 5	De 50 à 79 ans	700€
Alptis Santé Frontaliers (affiliésLamal) – 300	De 18 à 69 ans	700€
Alptis Santé Frontaliers (affiliésSécurité sociale) – 300	De 18 à 69 ans	700€
Osalys Attitude Option 5	De 55 à 75 ans	700€
Actudata Flexisanté – Niveau 7	De 18 à 90 ans	700€
API Santé Équilibre 6	De 18 à 49 ans	700€
Cegema Optimale Niveau 300	De 18 à 85 ans	700€
Meana Santé Senior 2 – 350	A partir de 50 ans	650€
Cegema Flexibilisanté Niveau 6	De 55 à 85 ans	650€
Solly Azar TNS Niveau 7	De 18 à 70 ans	650€
Alptis Santé Frontaliers (affiliésLamal) – 200	De 18 à 69 ans	625€
Alptis Santé Frontaliers (affiliésSécurité sociale) – 200	De 18 à 69 ans	625€
Zéphir Santé TNS Niveau 6	De 18 à 64 ans	600€
Alptis Santé Select Niveau 8	A partir de 18 ans	600€
Zenioo Santé Pro Premium – Formule 500	A partir de 55 ans	600€
Cegema Optimale Niveau 250	De 18 à 85 ans	575€
Zephir Santéassur Niveau 4	De 18 à 80 ans	550€
API Santé Sérénité 4	De 50 à 79 ans	550€
Maaf Vivazen Niveau 4	De 18 à 80 ans	550€
API Santé Équilibre 5	De 18 à 49 ans	550€
Zéphir Santé TNS Niveau 5	De 18 à 64 ans	530€
Simply Santé Niveau 5	De 50 à 85 ans	500€
Apivia Vitamin3 Pro Niveau 5	A partir de 18 ans	500€
Complémentaire Santé Senior GanNiveau 5	A partir de 18 ans	500€
April Santé Mix Proximité – ModuleHospitalisation Niveau 6 – Module Fraisde Santé Niveau 6	A partir de 18 ans	500€
Alptis Santé Select Niveau 7	A partir de 18 ans	500€
Solly Azar TNS Niveau 6	De 18 à 70 ans	500€
Néoliane Pulse Niveau 8	A partir de 18 ans	500€
April Santé Mix Proximité – ModuleHospitalisation Niveau 5 – Module Fraisde Santé Niveau 6	A partir de 18 ans	500€
April Santé Mix Proximité – ModuleHospitalisation Niveau 4 – Module Fraisde Santé Niveau 6	A partir de 18 ans	500€

Qu’est-ce qu’une mutuelle à effet immédiat ?

De nombreuses mutuelles pratiquent un délai de carence. Il s’agit d’une période au cours de laquelle certains remboursements de votre mutuelle santé sont limités, alors que la cotisation est à payer en intégralité.

Le délai de carence concerne souvent les dépassements d’honoraires en cas d’hospitalisation : au cours du délai de carence, les dépassements d’honoraires ne sont ainsi pas remboursés.

Voici les dépenses de santé qui sont généralement concernées par le délai de carence :

• dépassement d’honoraires en cas d’hospitalisation ou en soins courants
• remboursement de la chambre particulière en cas d’hospitalisation

Le délai de carence dure généralement entre 1 et 3 mois. A l’issue du délai de carence, l’ensemble des garanties s’appliquent intégralement.

A l’inverse, il existe des mutuelles sans délai de carence : on parle de mutuelle à effet immédiat. Pour les mutuelles de ce type, l’intégralité des garanties s’applique dès le premier jour du contrat.

Pourquoi de nombreuses mutuelles ne sont pas à effet immédiat ?

Souscrire à une mutuelle à effet immédiat est plus simple et rassurant pour l’assuré : il sait ainsi que l’ensemble des garanties de son contrat s’appliqueront intégralement dès le 1er jour d’adhésion.

On pourrait alors se demander pourquoi les assureurs ont mis en place un délai de carence, qui oblige leurs clients à aller chercher dans les petites lignes de leur contrat pour connaître leurs garanties effectives au cours de leur premiers mois d’adhésion.

En fait, de nombreuses mutuelles mettent en place des délais de carence pour limiter certains abus. Elles veulent éviter que les patients choisissent des mutuelles santé en vue d’une hospitalisation ou d’une dépense de santé importante.

Les mutuelles souhaitent éviter les dépenses de santé importantes prévisibles en début de contrat. En revanche, les mutuelle santé peuvent prévoir des exceptions au délai de carence pour les dépenses non prévues : ainsi Asaf Osalys 100% santé pratique un délai un délai de carence pour les dépenses d’hospitalisation, sauf en cas d’hospitalisation consécutive à un accident.

La présence de délai de carence est par ailleurs une incitation pour les mutuelles à leur rester fidèle puisque vous risquez de subir un délai de carence si vous souscrivez à une nouvelle mutuelle santé.

Cependant, rien vous empêche de comparer les mutuelles santé en ligne pour trouver un contrat à prix plus attractifs et sans délai de carence. En souscrivant à une mutuelle santé sans carence, vous êtes certain que l’ensemble des garanties

Le délai de carence concerne-t-il toutes les dépenses médicales ?

Aujourd’hui la plupart des mutuelles santé distribuées sur le marché sont des contrats responsables. Ces contrats doivent respecter un certain nombre de critères et notamment prendre en charge le ticket modérateur.

Cela signifie qu’une mutuelle santé doit prendre en charge 100% du tarif de base pour les dépenses remboursées par la Sécurité sociale et ce dès la date d’effet du contrat.

Comment trouver une mutuelle à effet immédiat ?

Pour trouver une mutuelle à effet immédiat vous pouvez :

Commencer par bien définir vos besoins. Vous souhaitez une mutuelle à effet immédiat, mais quels sont vos autres besoins en termes de garanties :

• Avez-vous besoin d’une mutuelle qui rembourse les dépassements d’honoraires ? Si oui, pour quelles dépenses médicales ?
• Souhaitez-vous un contrat qui rembourse des dépenses non couvertes par la Sécurité sociale, comme la chambre particulière en cas d’hospitalisation ou les médecins naturelles, ou tous les médicaments prescrits ?
• Quelles sont vos besoins dentaires, où beaucoup de dépenses ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale et où certaines mutuelles prévoient un forfait de remboursement annuel ?
• Quels sont vos besoins en optique et audioprothèse ?

Comparez les offres. Pour gagner du temps, et consulter en quelques clics de nombreuses offres de complémentaire santé qui respectent vos critères, nous vous recommandons de passer par un comparateur en ligne.

Sur notre site, vous pourrez indiquer vos besoins pour chaque garantie et ainsi gagner un temps précieux.

Vous pouvez aussi réserver un échange téléphonique avec un courtier en ligne : il pourra répondre à vos questions et s’assurer que l’offre correspond bien à vos besoins.

Le cas échéant, il pourra vous présenter certaines promotions qui ne sont parfois pas présentées en ligne

Souscrivez à l’offre. Votre courtier pourra vous accompagner pour la souscription et résilier pour vous votre ancienne mutuelle santé, de manière à ce que la nouvelle mutuelle prenne le relais de l’ancienne : qu’il n’y ait pas de période sans couverture et qu’il n’y ait pas non plus de période avec une double couverture.

Au 1er octobre 2023, les soins dentaires seront remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de 60% du tarif de base, contre 70% aujourd’hui. La différence devra être compensée par les mutuelles, qui feront face à un surcoût d’environ 500 millions d’euros par an.

Soins dentaires : quel est l’impact sur les patients couverts par une mutuelle santé ?

Aujourd’hui, 95% des contrats de complémentaires santé distribués sur le marché sont des contrats dits “responsables”. Une mutuelle santé d’entreprise est d’ailleurs obligatoirement un contrat responsable.

Les mutuelles santé responsables doivent suivre un cahier des charges défini par les pouvoirs publics et rembourser l’intégralité du ticket modérateur.

Cela signifie qu’une mutuelle santé responsable doit compléter les remboursements de la Sécurité sociale de manière à ce que les dépenses couvertes soient remboursées à hauteur de 100% du tarif de base par la Sécurité sociale.

Concrètement, avec la baisse de remboursement de la Sécurité sociale, les mutuelles santé vont donc devoir augmenter leur prise en charge : elles devront ainsi rembourser au moins 40% du tarif de base pour les soins dentaires contre 30% actuellement.

Cela devrait générer un surcoût d’environ 500 millions d’euros par an pour les mutuelles, qui risque de se reporter sur les cotisations.

On peut donc prévoir que les cotisations augmenteront en 2024 plus vite que l’inflation globale des dépenses médicales pour compenser ce surcoût.

Baisse des remboursements par la Sécurité sociale : quel est l’impact sur les mutuelles santé « non responsables » ?

Les mutuelles santé non responsables ne sont pas tenues de rembourser le ticket modérateur. Pour les mutuelles qui ne remboursent pas les soins dentaires, il ne devrait donc pas y avoir d’impact sur le montant des cotisations.

Les mutuelles santé non responsables sont souvent des contrats remboursant uniquement les dépenses d’hospitalisation. Comme ces mutuelles remboursent beaucoup moins de dépenses médicales, elles sont également beaucoup moins chères.

Les tarifs chez le dentiste vont-ils augmenter ?

Cette mesure n’aura pas d’impact sur les tarifs de base des soins dentaires pratiqués par les dentistes. Un détartrage sera ainsi toujours facturé au tarif de base de 28,92€ et le traitement une face d’une carie 26,97€. Seule change la prise en charge de ces actes par la Sécurité sociale.

Quel est l’impact pour les patients qui ne disposent pas de mutuelle santé ?

Pour les patients qui ne disposent pas de mutuelle santé, le reste à charge sera plus élevé : les patients du régime général de la Sécurité sociale devront ainsi s’acquitter de 40% du montant du tarif de base, contre 30% auparavant.

Vous souhaitez souscrire à une mutuelle santé pour réduire votre reste à charge dentaire ? Comparer les mutuelles.

Voici l’impact de cette mesure sur le reste à charge d’un patient non couvert par une mutuelle santé :

Soin dentaire	Tarif conventionnel	Taux de remboursement avant le 1er octobre 2023	Reste à charge sans mutuelle avant le 1er octobre 2023	Taux de remboursement après le 1er octobre 2023	Reste à charge sans mutuelle après le 1er octobre 2023
Détartrage	28,92€	70%	8,68€	60%	11,57€
Traitement d’une carie une face	26,97€	70%	8,09€	60%	10,79€
Traitement d’une carie deux faces	45,38€	70%	13,61€	60%	18,15€
Traitement d’une carie trois faces ou plus	60,95€	70%	18,28€	60%	24,38€
Dévitalisation d’une incisive ou d’une canine	33,74€	70%	10,13€	60%	13,50€
Dévitalisation d’une prémolaire	48,20€	70%	14,46€	60%	19,28€
Dévitalisation d’une molaire	81,94€	70%	24,59€	60%	32,78€
Extraction d’une dent de lait	25€	70%	7,50€	60%	10€

Comment se passe actuellement le remboursement des soins ?

Actuellement le médecin traitant est au cœur du parcours de soin : le patient doit consulter son médecin traitant en priorité. C’est le médecin traitant qui va effectuer un diagnostic des symptômes et prescrire consultations, soins ou médicaments pour soigner le malade.

Pour inciter les patients à consulter en priorité leur médecin traitant, la Sécurité sociale a d’ailleurs choisi de frapper au porte monnaie :

Dans le régime général de la Sécurité sociale, les consultations chez un spécialiste seront ainsi remboursées à hauteur de 70% du tarif de base si le médecin a été envoyé par son médecin traitant et 30% sinon. Un écart important, d’autant que la mutuelle santé n’a pas le droit de compenser cette baisse de remboursement !

A noter cependant : il est possible de consulter certains médecins spécialistes sans passer par le médecin traitant. Cela concerne les cas suivants :

• un gynécologue, pour :
  • examens cliniques gynécologiques périodiques (y compris les actes de dépistage)
  • la prescription et le suivi d’une contraception
  • le suivi d’une grossesse
  • l’interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse
• un ophtalmologue pour
  • la prescription et le renouvellement de lunettes
  • les actes de dépistage et de suivi du glaucome
• un psychiatre ou un neuropsychiatre, si le patient a entre 16 et 25 ans
• un stomatologue , sauf pour des actes chirurgicaux lourds

On parle alors de consultation pour accès direct spécifique.

Comment fonctionne le remboursement des médicaments ?

2 types de médicaments sont vendus à la pharmacie :

• Les médicaments sans ordonnance, qui peuvent être achetés librement par les patients
• Les médicaments sous ordonnance, qui doivent être prescrits par un médecin pour pouvoir être acheté

Les médicaments sans ordonnance sont remboursés par la Sécurité sociale uniquement s’ils ont été prescrit par un médecin (par exemple le Doliprane)

Le médecin traitant a donc un rôle capital dans le parcours de soins, puisque le patient doit consulter ce médecin en priorité : c’est lui qui l’enverra ensuite chez un médecin spécialiste si nécessaire.

Conséquence : les délais pour obtenir un rendez-vous s’allongent, et 6 millions de français, dont 600 000 en Affection Longue Durée (ALD) n’ont pas de médecin traitant.

C’est dans ce contexte que le Parlement a adopté le mercredi 10 mai 2023 une loi qui permet aux patients de faciliter l’accès aux infirmiers, aux orthophonistes, aux kinés et au renouvellement d’ordonnance de médicaments sans passer par leur médecins traitants.

Consultations des paramédicaux : qu’est-ce qui va changer avec cette nouvelle loi ?

Cette nouvelle loi prévoit que l’accès aux infirmiers en pratiques avancés (IPA), aux orthophonistes seront facilités : sous conditions, les patients pourront s’adresser à ces professionnels de santé sans passer par leur médecin traitant.

Les pharmaciens pourront également renouveler certaines ordonnances.

Les patients pourront consulter plus facilement les infirmiers en pratique avancée et les kinés

Un infirmier en pratique avancé (IPA) est un infirmier qui dispose de compétences élargies jusque-là accessibles qu’aux seuls médecins. Ce statut a été créé en 2018 et en 2022, 1 700 IPA étaient en activité en France.

L’infirmier en pratique avancé a suivi une formation complémentaire de 2 ans.

Un infirmier en pratique avancée peut ainsi prescrire des examens complémentaires, demander des actes de suivi ou renouveler certaines prescriptions médicales.

La consultation libre des infirmiers en pratique avancée et des kinés est cependant soumise à condition : seuls les infirmiers en pratique avancé et les kinés qui exercent en association avec des médecins, dans des structure comme les Maison de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) pourront être consultés sans passer par le médecin traitant.

Les infirmiers en pratique avancée et les kinés qui exercent à l’hôpital ou en clinique pourront eux aussi être consultés directement, sans passer par le médecin traitant.

Les patients pourront consulter plus facilement les orthophonistes

Les règles pour consulter un orthophoniste se sont également allégée : un patient pourra consulter un orthophoniste sans passer par un médecin traitant s’il consulte un orthophoniste inscrit dans une Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) qui autorise l’accès direct spécifique dans son projet de santé.

Les pharmaciens pourront renouveler certaines ordonnances sous conditions

Avec cette nouvelle loi adoptée le 10 mai 2023, les pharmaciens pourront renouveler pour 3 mois, une ordonnance pour une affection chronique.

Autre nouveauté : les préparateurs en pharmacie et les pharmaciens pourront désormais vacciner eux-même.

Cette nouvelle loi veut donc alléger l’activité des médecins traitant en accordant plus de pouvoir à certaines professions paramédicales et aux pharmaciens. On regrette cependant que la consultation de kinésithérapeute et d’infirmiers en pratique avancée sans passer par le médecin traitant ne soit possible que sous des conditions assez restrictives.

Cette nouvelle loi facilite donc l’accès à de nombreux praticiens, en étendant les critères de l’accès direct ; cependant, les montants remboursés par la Sécurité sociale ne changent pas et nous vous recommandons donc de souscrire à une complémentaire santé pour réduire votre reste à charge.