Auteur/autrice : Adrien Millet

Qu’est-ce qu’un cancérologue ?

Le cancérologue, aussi appelé oncologue, est un médecin spécialiste des tumeurs, de leur traitement ainsi que de leur prévention. Cette discipline s’intéresse au diagnostic et au traitement des tumeurs dites malignes ou cancers « solides ». Il est important de noter que les cancers de sang comme les lymphomes, les myélomes (maladie de la moelle osseuse) ou encore les hémopathies sont plutôt traités par un hématologue.

Les cancers sont-ils l’une des causes de décès les plus importantes en France?

Chaque année, en France, près de 382 000 nouveaux cas de cancer surviennent. Les cancers constituent la première cause de décès en France< chez l’homme et la deuxième chez la femme. Le cancer du poumon demeure le cancer responsable du plus grand nombre de décès par cancer chez l’homme. Chez la femme, les trois cancers responsables du plus grand nombre de décès sont le cancer du sein, du poumon et colorectal.

Quand faut-il consulter un cancérologue ?

Il est recommandé de consulter un cancérologue dès lors que le diagnostic de cancer a été posé à la suite d’une consultation d’un médecin généraliste.

En outre, il convient de comprendre que certains facteurs d’apparition du cancer sont héréditaires. Ainsi, lorsqu’un cancer est apparu plusieurs fois dans votre famille, il faudra procéder à des contrôles fréquents permettant la détection du cancer le plus tôt possible ce qui permet de mieux le soigner.

Qui peut aller consulter un cancérologue ?

Un cancer peut malheureusement survenir à n’importe quel âge et à n’importe quel moment. Par conséquent, il est important de prendre en compte plusieurs facteurs de risque d’apparition de cancer. Par exemple, afin de préparer la consultation d’un médecin au sujet d’une éventuelle tumeur, vous pourriez identifier les antécédents familiaux, les antécédents personnels, le traitement médical suivi ainsi que vos éventuels symptômes en bien notant leur date d’apparition ainsi que leur évolution.

Comment réduire le risque de survenue de cancers?

Il existe différents moyens permettant de réduire le risque de survenue du cancer :

• Arrêter de fumer
• Pratiquer une activité physique au moins 30 minutes par jour
• Eviter d’être en situation de surpoids
• Protéger la peau du soleil
• Réduire la consommation d’alcool à 2 verres pour les hommes et à 1 verre pour les femmes

Quel est le type de consultation ?

La consultation se déroule généralement en trois étapes.

• Premièrement, le cancérologue procède à un interrogatoire permettant d’interroger le patient afin d’identifier ses symptômes ainsi que ses antécédents familiaux ou personnels.
• Deuxièmement, le cancérologue effectue l’examen clinique pour apprécier l’état général du patient ainsi que l’état de tout ce qui entoure l’organe éventuellement touché par le cancer. Par la suite, il peut procéder à une prise de sang afin d’exclure le risque de métastase.
• Troisièmement, le cancérologue établit une prise en charge spécifique en proposant une chimiothérapie par exemple ou bien des médicaments bien déterminés si nécessaire.

Quel est le taux de dépassements d’honoraires moyen pour les cancérologues?

Il y a actuellement près de 1314 cancérologues en France. Le taux de dépassement moyen est légèrement inférieur à la moyenne de 52,5% chez les médecins spécialistes en France.

Quel est le remboursement des consultations de cancérologues?

Il est toujours important de respecter le parcours de soins coordonnés avant de consulter un cancérologue.

Suite à une consultation d’un cancérologue conventionné secteur 1, si vous respectez le parcours de soins, l’Assurance Maladie rembourse 70 % du tarif de convention fixé à 25 euros. Si vous consultez ce spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant et donc sans respecter le parcours de soin, le remboursement est de 30% uniquement.

Il existe dans le secteur 2 des médecins conventionnés: ils ont droit à un dépassement d’honoraires, c’est-à-dire qu’ils peuvent facturer plus que le tarif de base. Deux cas de figure se présentent :

• Soit le cancérologue a signé l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) : dans ce cas le tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale est fixé à 31,50€
• Soit le cancérologue n’a pas adhéré à l’OPTAM : dans ce cas le tarif de base est fixé à 23€

Les consultations chez le cancérologues sont prises en charge par l’assurance maladie à hauteur de 70% du tarif de base si le patient respecte le parcours de soins (et 30% sinon.

• Secteur 1 Consultation (7 ans et plus) : 31,50€
• Secteur 2 Consultation : honoraires libres

Quelle est la prise en charge d’un traitement contre le cancer ?

Le cancer fait partie des Affections Longues Durée (ALD). A ce titre, toutes les dépenses liées à cette maladie sont prises en charge à hauteur de 100% du tarif de base : consultation chez le cancérologue, médicaments, examens médicaux.

Pour que les dépenses de santé relatives au cancer puissent être prises en charge à hauteur de 100%, le médecin traitant doit effectuer une demande auprès de l’Assurance Maladie en remplissant notamment le formulaire « protocole de soins » qui détaille le traitement à venir.

Quel est le remboursement possible si vous souscrivez à une mutuelle santé ?

Les cancérologues, surtout ceux du secteur 2, peuvent souvent pratiquer des dépassements d’honoraires importants augmentant ainsi considérablement le reste à charge du patient ce qui peut se traduire par un reste à charge important car la Sécurité sociale ne rembourse pas les dépassements d’honoraires.

Pour ces raisons, il est vivement recommandé de souscrire à une complémentaire santé si vous suivez un traitement avec un cancérologue pour éviter des frais trop importants non pris en charge par la Sécurité sociale.

Un contrat de complémentaire santé responsable vous remboursera à hauteur d’au moins 100% du tarif de base et certains contrats prévoient par ailleurs le remboursement des dépassements d’honoraires.

Qu’est-ce qu’un allergologue ?

L’allergologue est un praticien spécialiste des allergies, de ses traitements et de sa prévention. Cette discipline s’intéresse à la globalité de l’organisme et des relations de l’homme avec son environnement comme la nature, les animaux ou encore la nourriture. L’allergologue, qu’il soit médecin généraliste ou spécialiste, a validé une formation complémentaire en allergologie.

Quand faut-il consulter un allergologue ?

Il est recommandé de consulter un allergologue dès lors que des symptômes typiques d’une allergie apparaissent. Ces symptômes incluent l’asthme, un eczéma important, des conjonctivites, des crises d’urticaire ou encore des toux répétées.

Ces symptômes peuvent révéler la présence d’allergies alimentaires, respiratoires ou encore cutanées. Dans d’autres cas moins fréquents, il pourrait même s’agir d’allergies aux médicaments, aux venins ou encore aux insectes.

Qui peut aller consulter un allergologue ?

Une allergie peut survenir à n’importe quel âge et à n’importe quel moment. Elle peut ainsi survenir dès les premiers mois de la vie d’un nourrisson. Prenons l’exemple d’un bébé qui pourrait manifester une allergie au lait de vache en montrant des difficultés respiratoires par exemple.

Il est important de noter que dans ce cas, c’est uniquement le test qui pourra confirmer ou bien infirmer la suspicion d’allergie. Néanmoins, étant donné qu’une allergie peut survenir n’importe quand, il n’est pas rare de faire face à une allergie à l’âge de 50 ans pour la première fois. L’allergie se manifeste alors sur des terrains atopiques. Autrement dit, vos chances de déclarer une allergie un jour s’élèvent à 80 % par rapport à un individu sans prédisposition génétique dans le cas où vos parents ont une allergie. Cependant, les types d’allergies ne sont pas nécessairement identiques. Par exemple, si vos parents sont allergiques au poil de chien, vous serez peut-être allergique aux insectes. La manifestation de l’allergie dépend donc de l’individu en question.

Quel est le type de consultation ?

La consultation se déroule généralement en trois étapes.

• Premièrement, l’allergologue interroge le patient afin d’identifier ses symptômes, les circonstances de leur apparition et ses antécédents familiaux ou médicaux.
• Deuxièmement, l’allergologue peut procéder soit à une prise de sang soit à des tests cutanés allergiques en fonction du diagnostic clinique suspecté.
• Troisièmement, l’allergologue établit une prise en charge spécifique en proposant des médicaments bien déterminés, une désensibilisation ou des règles d’hygiène spécifiques.

Quel est le taux de dépassements d’honoraires moyen pour les anesthésistes ?

Il y a près de 1200 allergologues en France et ce nombre ne cesse de diminuer d’année en année.

Par ailleurs, le nombre d’allergologues baisse d’environ 70 chaque année. Le taux de dépassement moyen est plus élevé que la moyenne de 52,5% chez les médecins spécialistes en France.

Quel est le remboursement des consultations d’anesthésistes ?

Pour profiter de l’expertise d’un allergologue, il est important de respecter le parcours de soins coordonnés.

Suite à une consultation d’un médecin spécialiste conventionné secteur 1 en respectant le parcours de soins, l’Assurance Maladie rembourse 70 % du tarif de convention. Si vous consultez ce spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant et donc sans respecter le parcours de soin, le remboursement est de 30% uniquement.

Il existe dans le secteur 2 des médecins conventionnés: ils ont droit à un dépassement d’honoraires maîtrisés, c’est-à-dire qu’ils peuvent facturer plus que le tarif de base. L’assurance maladie rembourse systématiquement sur la base du tarif sans dépassement d’honoraires (secteur 1) : quel que soit le secteur d’exercice du médecin, l’Assurance Maladie va donc rembourser la même somme. Ci-dessous un tableau montrant différents types d’intervention pratiquées par un allergologue avec le prix correspondant:

• Test allergologique : 28,80€
• Consultation (7 ans et plus) : 30€
• Épreuve fonctionnelle respiratoire effectuée en cabine : 76,80€
• Endoscopie : 30,80€
• Consultation (0-6 ans) : 30€

Quel est le remboursement possible si vous souscrivez à une mutuelle santé ?

Compte tenu des tarifs des allergologues et étant donné que la Sécurité sociale ne rembourse pas entièrement ces frais, il est recommandé de souscrire à une complémentaire santé si vous suivez un traitement avec un allergologue.

Un contrat de complémentaire santé responsable vous remboursera à hauteur de d’au moins 100% du tarif de base et certains contrats prévoient par ailleurs le remboursement des dépassements d’honoraires.

Quelle est la couverture santé des chômeurs ?

Les chômeurs sont-ils couverts par la Sécurité sociale ?

Oui, les chômeurs bénéficient de remboursements par la Sécurité sociale. Avec la Protection Universelle Maladie (PUMA), toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière c’est-à-dire qu’il faut habiter en France de manière ininterrompue pendant au minimum 3 mois. La Protection Universelle Maladie a remplacé le 1er janvier 2016 la Couverture Maladie Universelle (CMU). Les chômeurs bénéficient donc d’une protection de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France et perçoivent les mêmes remboursements par la Sécurité sociale pour leurs dépenses de santé que les actifs.

Les demandeurs d’emploi peuvent-ils bénéficier du régime Alsace-Moselle ?

Oui, un chômeur peut bénéficier du régime Alsace-Moselle sous conditions :

• le demandeur d’emploi doit avoir été affilié au régime Alsace-Moselle au titre de l’emploi qu’il occupait
• le demandeur d’emploi réside en France métropolitaine ou dans un des départements d’outre-mer
• le demandeur d’emploi est indemnisé. Lorsque le demandeur d’emploi ne sera plus indemnisé, il ne pourra plus bénéficier du régime Alsace-Moselle et basculera dans le régime général de la Sécurité sociale

Le régime Alsace-Moselle offre de meilleurs remboursements des dépenses de santé que le régime général.

Dépense médicale	Prise en charge par le régime général	Prise en charge par le régime Alsace-Moselle
Consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste	70%	90%
Frais de séjour hospitalier	80%	100%
Frais de transport	65%	100%

Le détail des remboursements pour le régime Alsace-Moselle est disponible ici.

Les chômeurs sont-ils couverts par une complémentaire santé ?

Par défaut, les chômeurs ne sont pas couverts par une mutuelle santé. Contrairement aux salariés, les chômeurs n’ont pas de complémentaire santé d’entreprise financée partiellement par l’employeur. Pôle emploi ne propose pas d’aide au paiement de la mutuelle pour les personnes sans emploi, qu’elles soient indemnisées ou non.

Dans certains cas de figure, les chômeurs peuvent cependant bénéficier d’une couverture santé sans avoir à souscrire à un contrat individuel :

• Portabilité des droits de son ancienne mutuelle d’entreprise
• Couverture en tant que conjoint d’une personne couverte par un contrat d’entreprise
• Bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire

16% des chômeurs n’ont pas de complémentaire santé.

Chômeurs : comment bénéficier de la portabilité de sa mutuelle d’entreprise ?

Les demandeurs d’emploi peuvent conserver leur mutuelle d’entreprise et être ainsi couverts pendant leur période de chômage. Cela s’appelle la portabilité de la mutuelle d’entreprise.

Pour cela, il faut que :

• le salarié a quitté son entreprise suite à un licenciement pour un autre motif que la faute lourde ou à la suite d’une rupture conventionnelle
• le salarié avait adhéré à la complémentaire santé de son entreprise

Le chômeur n’a aucune formalité à accomplir pour conserver sa mutuelle d’entreprise. Le chômeur devra simplement justifier auprès de sa mutuelle d’entreprise de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage. L’employeur va quant à lui informer votre mutuelle de la cessation de votre contrat de travail.

La portabilité de la mutuelle d’entreprise est gratuite pour le salarié. C’est l’assurance chômage qui règle les cotisations dans ce cas de figure.

Quelle est la durée de la portabilité de la mutuelle d’entreprise ?

Si le demandeur d’emploi a quitté son entreprise après plus d’un an de travail dans l’entreprise, il pourra continuer à bénéficier sa mutuelle d’entreprise pendant un an.

En revanche, si le demandeur d’emploi a quitté son poste après moins d’un an de travail dans l’entreprise, il pourra bénéficier de sa complémentaire santé d’entreprise pendant la durée de travail qu’il a effectué dans l’entreprise.

La portabilité de la mutuelle d’entreprise cesse dès que le chômeur trouve un emploi : il pourra alors basculer sur la mutuelle de sa nouvelle entreprise.

18% des chômeurs sont couverts par le contrat de leur ancienne entreprise en portabilité (chiffres 2014).

Que se passe-t-il à la fin de la portabilité de la mutuelle d’entreprise ?

A la fin de la période de portabilité de votre mutuelle d’entreprise, votre mutuelle va vous proposer de conserver les garanties de votre contrat, cette fois à titre individuel.

Ce contrat sera cette fois totalement à la charge du salarié.

Sans emploi : pouvez-vous bénéficier du contrat de votre conjoint ?

Un chômeur peut bénéficier du contrat de la mutuelle d’entreprise de son conjoint. Il n’est pas nécessaire d’être marié ou pacsé pour demander à bénéficier de la mutuelle de son conjoint.

Il suffit que votre conjoint envoie à sa mutuelle d’entreprise un certificat de vie commune ou une attestation sur l’honneur.

Souscrire à la mutuelle de son conjoint est-il avantageux ?

Il faut savoir que l’employeur participe au paiement des cotisations d’une mutuelle d’entreprise pour ses salariés, à hauteur d’au moins à hauteur de 50%.

Ce n’est pas le cas en revanche pour le conjoint du salarié, qui va donc devoir payer intégralement sa cotisation.

Prenons un exemple : un salarié est employé dans une entreprise où la mutuelle coûte 40€ par mois. Son employeur paie 50% de la cotisation et le salarié paie ainsi 20€ par mois pour sa complémentaire santé, montant prélevé sur son salaire. S’il souhaite que son conjoint bénéficie de son contrat d’entreprise, ce dernier va payer quant à lui 40€, car il n’y aura pas de participation de l’employeur.

Pourquoi alors souscrire à la complémentaire santé de son conjoint ?

L’employeur doit choisir des mutuelles qui respectent un certain nombre de critères pour ses employés :

• le contrat de complémentaire santé doit être un contrat responsable : c’est-à-dire qu’il doit au minimum rembourser les dépenses médicales couvertes par la Sécurité sociale à hauteur de 100% et que certains remboursements comme ceux d’optiques sont plafonnés.
• le contrat de complémentaire santé doit respecter les garanties minimales fixées par la convention collective

Les mutuelles santé d’entreprises sont généralement compétitives si vous souhaitez un contrat qui propose des garanties élevées. En revanche dans certains cas de figure, le contrat de votre conjoint peut ne pas correspondre à vos besoins :

• Vous ne consultez jamais de médecin pratiquant des dépassements d’honoraires alors que le contrat de votre conjoint couvre des dépassements importants
• A l’inverse : vous avez besoin d’un contrat couvrant des dépassements d’honoraires importants et celui de votre conjoint est donc insuffisant
• Un contrat hospitalisation seule pourrait vous convenir
• Vous avez des besoins spécifiques : médecines naturelles, chirurgie réfractive ou prothèses dentaires qui ne sont pas remboursées par le contrat de votre conjoint

Par ailleurs, il faut savoir que le prix de la cotisation de la mutuelle d’entreprise est fixé pour l’ensemble des salariés à la suite d’une négociation avec l’employeur. Le calcul du prix est différent pour les contrats individuels où l’âge et le lieu de résidence jouent un rôle important dans le prix. Ainsi, les plus jeunes paient des cotisations moins élevées que les plus âgés et les habitants de départements urbains, dans le sud et dans l’est de la France paient plus cher que les autres.

Si vous habitez dans un département où le prix des mutuelles est plus élevé que la moyenne nationale ou si vous êtes âgé, alors il peut être intéressant pour vous de souscrire à la mutuelle de votre conjoint.

Dans tous les cas, nous vous recommandons de comparer la mutuelle de votre conjoint avec les contrats individuels présents sur le marché pour être sûr de choisir le meilleur rapport qualité-prix.

Un chômeur peut-il bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire ?

Un chômeur peut bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire, si ces revenus ne dépassent pas un certain seuil. La Complémentaire Santé Solidaire est venue remplacer le 1er novembre 2019 la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et l’ACS (l’aide au paiement d’une complémentaire santé. La Complémentaire Santé Solidaire est une mutuelle gratuite ou à faible coût proposé par la Sécurité sociale.

La Complémentaire Santé Solidaire donne droit aux équipements du panier 100% santé. C’est une complémentaire santé responsable, qui prend en charge le ticket modérateur.

Les médecins n’ont par ailleurs pas le droit d’effectuer de dépassements d’honoraires auprès des bénéficiaires de la CSS.

La Complémentaire Santé Solidaire est versée sous conditions de ressources. Pour en bénéficier gratuitement voici les plafond de ressources en 2026 :

• 10 421€ si vous vivez seul
• 15 632€ pour 2 personnes
• 18 758€ pour 3 personnes
• 21 885€ pour 4 personnes

Si vous dépassez légèrement légèrement les seuils de revenus de la Complémentaire Santé Solidaire gratuite, vous pouvez alors accéder à la CSS payante, dont voici les plafonds pour 2026 :

• 14 069€ si vous vivez seul
• 21 103€ pour 2 personnes
• 25 324€ pour 3 personnes
• 29 544€ pour 4 personnes

La Complémentaire Santé Solidaire est particulièrement adaptée pour les chômeurs qui ne sont plus indemnisés. En 2014, 25% des chômeurs étaient couverts par la CMU-C, c’est-à-dire l’ancêtre de la CSS.

Chômeur : comment choisir votre complémentaire santé ?

Si vous ne pouvez pas bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire, ni de la portabilité de la mutuelle santé que vous aviez lorsque vous étiez salarié, alors il peut être intéressant de souscrire à un contrat individuel

Il est par ailleurs possible de cumuler le chômage et une activité de freelance, sous forme d’auto-entreprise. Si vous êtes dans ce cas de figure, indiquez le bien lorsque vous souscrivez à un contrat individuel : généralement les mutuelles pratiquent une réduction de l’ordre de 10% pour le montant de la cotisation des indépendants.

En 2014, 42% des chômeurs avaient souscrit à un contrat de complémentaires santé individuel.

Mutuelle santé au chômage : que se passe-t-il si vous trouvez un emploi ?

Il n’est en règle générale pas possible de résilier un contrat de complémentaire santé avant un an, et le contrat de complémentaire santé auquel vous souscrivez une fois au chômage n’échappe pas à cette règle.

Il y a cependant une exception : le contrat de votre ancienne entreprise dont vous bénéficiez en portabilité. Dès que vous trouvez un nouvel emploi, vous ne serez plus couverts par le contrat de votre ancienne entreprise, même si ce contrat a été conclu il y a moins d’un an.

Les choses sont différentes si vous avez souscrit à ma Complémentaire Santé Solidaire ou à un contrat individuel. Si vous aviez souscrit à un de ces contrats depuis moins d’un an lorsque vous avez trouvé un emploi, vous ne pouvez le résilier lors de votre prise de poste. Vous pourrez donc demander à votre employeur d’être dispensé de souscrire à la complémentaire santé d’entreprise pour éviter de payer pour 2 mutuelles à la fois. Dans tous les cas, vous devrez souscrire à la complémentaire santé d’entreprise à la date d’anniversaire de votre contrat individuel ou de complémentaire santé solidaire, qui devra être résilié.

Il est par ailleurs tout à fait possible de cumuler 2 mutuelles santé : votre contrat d’entreprise et un contrat individuel par exemple. Si ces deux contrats sont suffisamment complémentaires, cela peut d’ailleurs être rentable pour l’assuré. Comment le savoir ? On vous dit tout ici.

Les médicaments à service médical rendu faible sont-ils pris en charge par la Sécurité sociale ?

Oui, les médicaments à service médical rendu faible, aussi appelé médicaments à vinette orange, sont pris en charge par la Sécurité sociale : ils sont remboursés à hauteur de 15%. Seuls les médicaments prescrits par un médecin sont remboursés par la Sécurité sociale et les mutuelles.

Les médicaments à service médical rendu faible sont-ils pris en charge par les mutuelles ?

Les mutuelles santé responsables représentent aujourd’hui l’immense majorité des contrats de mutuelles présents sur le marché (95%). Ces mutuelles ne sont pas obligés de rembourser les médicaments à service médical rendu faible. Renseignez-vous en lisant votre contrat.

A l’inverse, les médicaments à service médical rendu modéré et ceux à service médical rendu majeur ou important doivent être pris en charge par les mutuelles santé reponsables.

Les médicaments à service médical rendu faible sont-ils pris en charge par la complémentaire santé solidaire ?

Oui, les médicaments à service médical rendu faible sont pris en charge par la complémentaire santé

Vous pouvez consulter ici la liste de l’ensemble des médicaments

Quelle est la prise en charge des dépenses dentaires ?

En 2018, les dépenses dentaires se sont élevées à 11,4 milliards d’euros en France. Ces dépenses se répartissent de la façon suivante :

• 4,3 milliards d’euros ont été pris en charge par la Sécurité sociale
• 1,4 milliard d’euros constituent le ticket modérateur
• 5,7 milliards d’euros sont des dépassements d’honoraires réalisés par les dentistes

La Sécurité sociale a donc pris en charge seule 12% des dépenses dentaires. Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires restent à la charge des patients, si ces derniers ne disposent pas d’une mutuelle santé.

De 2009 à 2018, les dépenses totales de soins dentaires ont augmenté en moyenne de 1,9% par an. C’est plus que l’inflation : 1% en moyenne par an entre 2009 et 2018.

En quoi consiste la réforme 100% santé dentaire ?

Avant 2018, les dentistes étaient très peu rémunérés pour les soins conservateurs et tiraient l’essentiel de leurs revenus des soins prothétiques et des implants. Pour rééquilibrer les rémunérations des dentistes et les inciter à pratiquer davantage de soins conservateurs, leur tarif de base a été augmenté

Exemples de soins	Tarifs actuels	Nouveaux tarifs	% de hausse
Restauration avec ancrage	79,53€	100€	25,7%
Restauration 2 faces	33,74€	50€	48,2%
Restauration 3 faces	40,97€	65,5€	59,9%
Inlay/Onlay	40,97€	100€	144,1%
Coiffage pulpaire	Non pris en charge	60€	ND
Scellement de sillons (4 dents)	86,76€	104,11€	20,0%

Evolution des tarifs de certains soins dentaires conservateurs avec la réforme du 100% santé (source : Dossier de presse sur la convention 2018 – Ameli.fr

Parallèlement, le tarif de base des prothèses a baissé, pour que les prothèses puissent être remboursées par la Sécurité sociale et les mutuelles, sans reste à charge pour le patient.

Acte	Panier	Tarif fixé au 1er avril 2019	Tarif fixé au 1er avril 2021
Couronne céramo-métallique (incisives, canines, 1ères prémolaires)	Panier 100% santé (RAC 0)	530€	500€
Couronne céramiques monolithique en zircon (incisives, canines, prémolaires)	Panier 100% santé	480€	440€
Bridge céramo-métallique	Panier 100% santé	1 465€	1 465€
Couronne céramo-métallique (2èmes prémolaires)	RAC modéré	Pas de plafond	550€
Prothèse amovible complète bi-maxillaire à base résine (dentier)	Panier 100% santé	Pas de plafond	2 300€
Inlay/Onlay composite	Reste à charge modéré	Pas de plafond	350€

Evolution des plafonds de remboursement des prothèses dans le cadre du reste à charge zéro et du reste à charge modéré

Toutes les dépenses dentaires sont-elles concernées par la réforme du 100% santé dentaire ?

Non, la réforme du 100% santé dentaire ne concerne que les équipements médicaux suivants :

• bridges
• couronnes dentaires
• prothèses amovibles (dentiers)

De nombreux équipements qui ne sont pas ou très peu remboursés par la Sécurité sociale sont donc exclus du périmètre de la réforme 100% santé :

• Les soins en parodontologie, qui visent à soigner la gencive, le tissu osseux, le cément et le ligament parodontale sont très peu pris en charge par la Sécurité sociale. Seulle détartrage ainsi que la première consultation de diagnostic sont pris en charge par la Sécurité sociale. Les actes de parodontologie, qui visent à soigner la gingive ou la parodontite ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale
• Les soins en implantologie sont eux aussi très peu pris en charge : seule la couronne sur laquelle l’implant est fixé est pris en charge par la Sécurité sociale : le reste n’est pas remboursé et est totalement à la charge du patient
• Les soins en orthodontie qui ne sont pris en charge qu’exceptionnellement pour les personnes âgées de plus de 16 ans.

Certaines mutuelles santé proposent cependant des forfaits annuels de remboursement pour les soins en parodontologie, en implantologie et en orthodontie non remboursés par la Sécurité sociale.

Quels sont les objectifs de la réforme 100% santé dentaire ?

En 2018, la Sécurité sociale prévoyait qu’en 2023,

• 46% des prothèses vendues le seront sans reste à charge (RAC 0)
• 25% des prothèses auront avec un reste à charge modéré (RAC modéré)
• Les 29% restant sont à tarifs libres

Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire bénéficient de tarifs spécifiques pour le dentaire

Le panier 100% santé pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) comprend ainsi des actes qui ne sont pas dans le panier 100% santé des autres assurés :

• un acte à honoraires libres : (ablation d’une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale)
• des actes d’orthodontie

Par ailleurs, le montant maximum pour les actes prothétiques du panier 100% santé CSS est plus faible que pour les autres assurés.

Acte prothétique	Panier 100% Santé	Panier CSS	Différence
Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone sur incisives, canines et premières prémolaires	500€	430€	-70€
Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une première prémolaire	500€	430€	-70€
Pose d’une courone dentaire dentoportée en alliage non précieux	290€	250€	-40€
Pose d’une infrastructure corono-radiculaire (Inlay core) sous une couronne ou un pilier de bridge dentoportés sans « reste à charge ». Avec ou sans clavette.	175€	130€	-45€
Pose d’une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée « sans reste à charge ».	60€	40€	-20€
Pose d’une prothèse plurale (bridge) comportant 2 piliers d’ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d’une incisive	1 465€	1 235,76€	-229,24€
Pose d’une prothèse plurale (bridge) comportant 2 piliers d’ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique et 1 élément intermédiaire métallique	870€	750,23€	-119,77€

Quels résultats de la réforme 100% santé dentaire ?

A première vue, les résultats de la réforme 100% santé dentaire semblent positifs, avec 53% des prothèses vendues en 2020 relevant du panier 100% santé et 21% relevant du panier à reste à charge modéré.

En réalité, le succès de la réforme du 100% santé dentaire diverge suivant les dents : pour les molaires et la seconde prémolaire, les prothèses vendues appartiennent majoritairement au panier libre. Pour ces dents, les prothèses proposées par le panier 100% santé sont majoritairement métalliques alors que les patients plébiscitent des prothèses moins visibles, en céramiques.

Le succès mitigé de la réforme 100% santé dentaire peut aussi s’expliquer par le fait que les dentistes ne sont pas obligés de réaliser les actes du panier 100% santé lorsqu’un patient le leur demande.

Cependant, il faut souligner que la réforme du 100% santé dentaire a été lancée le 1er janvier 2020, soit peu avant le début de la pandémie de covid-19 et que la communication autour de cette réforme a sans doute été pénalisée par cette crise.

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé est un organisme qui a vocation à prendre en charge les dépenses santé non remboursées par la Sécurité sociale.

En France, les dépenses médicales sont prise en charge de la manière suivante :

• Les consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes sont prises en charge à hauteur de 70% du tarif de base
• Les consultations paramédicales sont prises en charge à 60%
• Les dépenses d’hospitalisation sont remboursées par la Sécurité sociale à hauteur de 80% du tarif de base
• Le remboursement des médicaments dépend quant à lui du Service Médical Rendu (SMR) du médicament :
  • Les médicaments dont le service médical rendu est majeur ou important sont pris en charge à hauteur de 65% par la sécurité sociale
  • Les médicaments dont le service médical rendu est modéré sont remboursés à hauteur de 30%
  • Les médicaments avec un service médical rendu faible sont pris en charge à hauteur de 15%

Une mutuelle santé prend ainsi en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le prix d’une consultation de secteur 1 et le remboursement de la Sécurité sociale.

Traduction : si vous consultez votre médecin traitant (médecin généraliste) et que ce dernier pratique les tarifs de secteur 1, c’est-à-dire sans dépassements d’honoraires, la consultation est facturée 25€. La Sécurité sociale va vous rembourser 70% de cette somme moins le ticket modérateur, c’est-à-dire 70% x 25€ = 16,5€.

Sans mutuelle santé, vous devrez payer de votre poche 8,50€ pour cette consultation. Une mutuelle santé a vocation à vous rembourser votre reste à charge pour cette consultation.

Comment faire pour qu’une consultation chez un médecin spécialiste soit bien prise en charge par la Sécurité sociale ?

Pour bénéficier d’une bonne prise en charge par la Sécurité sociale, vous devez passer par votre médecin traitant. C’est lui qui va vous envoyer chez un médecin spécialiste, si votre état de santé ou vos symptômes le justifient.

Il existe cependant des médecins spécialistes pour lesquels il n’est pas nécessaire de passer par votre médecin traitant.

Quels médecins peut-on consulter sans passer par le médecin traitant ?

Vous pouvez consulter certains spécialistes directement, sans avoir à passer par votre médecin traitant :

• le dentiste
• l’ophtalmologue si vous consultez ce spécialiste pour la prescription ou le renouvellement de lunettes
• le gynécologue
• le psychiatre (uniquement pour les patients âgés entre 16 et 25 ans)

Comment savoir si une dépense de santé est prise en charge par la Sécurité sociale ?

En règle générale, ce qui est prescrit par un médecin est remboursé par la Sécurité sociale. Il y a cependant des exceptions

• Certains médicaments et vaccins peuvent être prescrits par un médecin mais non remboursé par la Sécurité sociale:
  • Les vaccins internationaux et anti-grippe
  • Certains traitement de l’ostéoporose
  • L’homéopathie, qui n’est plus remboursée par la Sécurité sociale depuis le 1er janvier 2020
  • Pour savoir si votre médicament est remboursé par la Sécurité sociale, vous pouvez consulter notre simulateur
• Certains actes dentaires comme les actes de parodontologie, d’implantologie ou d’orthodontie (pour les adultes) ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, même s’ils sont prescrits. Le blanchiment dentaire n’est lui aussi pas pris en charge par la Sécurité sociale.
• De nombreux actes médicaux comme l’allongement osseux ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale
• Les opérations en chirurgie réfractive ne sont également pas remboursés
• Pour savoir si un acte médical est pris en charge par la Sécurité sociale, vous pouvez consulter notre simulateur.

Par ailleurs, certaines dépenses médicales comme les lunettes ou les semelles orthopédiques sont prises en charge par la Sécurité sociale, mais le tarif de base sur lequel s’effectue le remboursement est tellement faible par rapport à ceux pratiqués par les professionnels de santé que la reste à charge si le patient ne dispose pas d’une complémentaire santé.

Quelles sont les dépenses non prises en charge par une mutuelle santé ?

Quel que soit le niveau de prise en charge de votre mutuelle, si vous avez choisi un contrat responsable, certaines dépenses médicales ne seront pas remboursées et resteront à votre charge :

• Participation forfaitaire de 1€ et les franchises sur les boites de médicaments, actes paramédicaux et transport
• La majoration du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires si les dépenses de santé sont réalisées en dehors du parcours de soins

Généralement les dépenses non couvertes par la Sécurité sociale ne sont également pas remboursées par les mutuelles santé. Ainsi, de nombreux actes dentaires en parodontologie, implantologie et orthodontie ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale ni en règle générale par les mutuelles santé.

De la même façon, les dépenses considérés comme esthétiques comme le blanchiment des dents, les greffes de gencives, les actes de pédicure, les dépenses en chirurgie esthétique à visée non réparatrice ne sont pas pris en charge par la plupart des mutuelles.

Existe-t-il des mutuelles qui prennent en charge les dépenses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale ?

Oui, certains contrats de complémentaire santé prennent en charge les dépenses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale. Il s’agit de contrat qui proposent un forfait annuel de remboursement pour les dépenses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale.

Voir la liste des contrats qui prennent en charge les dépenses de parodontologie

Une mutuelle santé rembourse-t-elle les dépassements d’honoraires ?

Certaines mutuelles santé remboursent les dépassements d’honoraires. Tout dépend du contrat auquel vous avez souscrit.

Généralement, si vous avez souscrit à un contrat de complémentaire santé de niveau 1, alors ce dernier ne couvre pas les dépassements d’honoraires. Les remboursements des contrats de complémentaire santé sont souvent proportionnels au prix de cotisation : il n’y a rien de gratuit ! Ainsi, les contrats de complémentaire santé les moins chers ne remboursent généralement pas les dépassements d’honoraires.

Comment savoir si ma mutuelle prend en charge les dépassements d’honoraires ?

Pour savoir si votre mutuelle santé rembourse les dépassements d’honoraires, il faut regarder votre contrat. Les remboursements s’expriment généralement en pourcentage de remboursement par rapport au tarif de base. Le tarif de base correspond au tarif d’un médecin qui ne pratique pas de dépassements d’honoraires. Si votre contrat affiche un taux de prise en charge supérieur à 100% cela signifie qu’il couvre des dépassements d’honoraires.

Comment savoir combien ma mutuelle santé va me rembourser ?

Pour connaître le montant de vos remboursements d’une dépense médicale, vous devez déjà connaître le tarif de base de la Sécurité sociale pour cette consultation ou cet acte médical. N’hésitez pas à utiliser nos simulateurs pour connaître le tarif de base d’une consultation d’un acte médical ou d’un médicament adapté à votre cas de figure.

Une fois que vous avez obtenu le tarif de base de la Sécurité sociale, vous devez multiplier le taux de prise en charge de la Sécurité sociale par le taux de remboursement de votre mutuelle.

Quelle est la prise en charge par les mutuelles santé des couronnes dentaires ?

Quelle est la prise en charge par les mutuelles des couronnes de l’offre 100% santé ?

Si vous disposez d’une mutuelle santé responsable (quel que soit le niveau de garanties), alors cette dernière est tenue de compléter les remboursements de la Sécurité sociale de manière à ce que vous n’ayez aucun reste à charge si vous choisissez une prothèse de l’offre 100% santé dentaire.

Quelle est la prise en charge pour les prothèses à tarif libre ?

Pour les couronnes dentaires, le remboursement de la Sécurité sociale est faible et n’a souvent rien à voir avec celui qui est effectivement pratiqué par les dentistes. Pour une couronne céramo-metallique sur molaire, le tarif de base de la Sécurité sociale est de 75,25€ alors que le tarif moyen pratiqué s’élève à 538,70€ soit 7 fois plus !

Que signifie un remboursement à 150% BRSS ?

Si vous avez souscrit une mutuelle qui affiche une couverture des dépenses santé à hauteur de 150% BRSS, cela signifie que votre mutuelle va vous rembourser dans la limite de 150% du tarif de base pour les consultations et les actes médicaux.

Pour une consultation chez un médecin généraliste, le tarif de base est fixé à 25€. Cela signifie que votre mutuelle va couvrir votre reste à charge pour les consultations chez le médecin généraliste facturées jusqu’à 150% x 25€ soit 37,50€. Les dépassements d’honoraires effectués au-delà de 150% du tarif de base resteront à votre charge.

Dépense médicale	Tarif de base	Remboursement intégral1 de la mutuelle pour une consultation jusqu’à
Consultation chez un médecin traitant généraliste	25€	37,50€
Consultation chez un dermatologue	30€	45€
Honoraire du chirurgien pour une opération de la cataracte	247,70€	371,55€
Couronne céramo-métallique sur deuxièmes prémolaires	84€	126€
Couronne céramo-métallique sur molaires	75,25€	112,88€
Aides auditives de classe II par oreille	240€	381€

Que signifie un remboursement à 200% BRSS ?

Si votre contrat affiche un taux de remboursement à 200% BRSS pour les consultations chez le médecin généraliste, alors cela signifie que votre mutuelle va compléter les remboursements de la Sécurité sociale pour les médecins généralistes qui effectuent des dépassements d’honoraires jusqu’à 200% du tarif de base. Si vous êtes couvert par ce type de contrat, votre mutuelle va donc vous rembourser jusqu’à 200% du tarif de base, soit 200% x 25€ = 50€

Le même raisonnement peut s’appliquer pour l’ensemble des consultations et des actes médicaux :

Avec un contrat qui prend en charge vos dépenses médicales l’ensemble de vos dépenses médicales à hauteur de 200%

Dépense médicale	Tarif de base	Remboursement intégral1 de la mutuelle pour une consultation jusqu’à
Consultation chez un médecin traitant généraliste	25€	50€
Consultation chez un dermatologue	30€	60€
Honoraire du chirurgien pour une opération de la cataracte	247,70€	495,40€
Couronne céramo-métallique sur deuxièmes prémolaires	84€	168€
Couronne céramo-métallique sur molaires	75,25€	150,50€
Aides auditives de classe II par oreille	240€	480€

1 : Prise en charge par les mutuelles dans le cas où le patient respecte le parcours de soins. Dans le cas où le remboursement est intégral par la mutuelle, le patient doit régler uniquement le ticket modérateur de 1€. Certains patients n’y sont pas cependant pas soumis, notamment les femmes enceintes et les personnes qui consultent dans le cas d’une affectation longue durée (ALD). Ces patients ne doivent pas payer le ticket modérateur et n’ont donc pas de reste à charge en cas de prise en charge intégrale par la mutuelle santé.

A partir de quand les dépenses de santé sont-elles couvertes par les mutuelles ?

Les dépenses de santé sont remboursées par votre mutuelle santé à partir de la date d’adhésion. Toute dépense médicale réalisée avant la date d’adhésion ne sera donc pas remboursée par votre complémentaire santé.

Prenons un exemple : vous êtes en attente de remboursement de la part de votre mutuelle pour une prothèse dentaire (appelons cette mutuelle : « mutuelle A »). Le remboursement tarde à arriver, et vous décidez de changer de mutuelle pour passer à une mutuelle que nous appellerons « mutuelle B ». Même si vous avez résilié votre contrat avec la mutuelle A, c’est bien elle qui sera tenue de vous rembourser votre prothèse dentaire, cette dépense médicale ayant eu lieu pendant la période où le contrat avec cette mutuelle était actif. Votre nouvelle mutuelle, la mutuelle B, ne pourra en aucun cas vous rembourser votre prothèse, cette dépense ayant eu lieu avant votre date d’adhésion.