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Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire est un contrat de complémentaire santé proposé gratuitement ou à prix modéré (1€ par jour et par personne assurée)

La complémentaire santé solidaire remplace la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et l’ACS (l’aide au paiement d’une complémentaire santé).

La complémentaire santé solidaire est une mutuelle destinée à ceux qui ont de faibles ressources. Voici les plafonds pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire

La complémentaire santé solidaire peut également être souscrite par des affiliés au régime Alsace Moselle : comme ces assurés bénéficient d’une couverture plus élevée de la Sécurité sociale, le montant de cotisation pour la Complémentaire Santé Solidaire est inférieur à celui du régime général lorsqu’il est dû.

Quelles sont les couvertures de la complémentaire santé solidaire ?

La Complémentaire Santé Solidaire rembourse au patient :

• La participation forfaitaire de 1€ et la franchise médicale (contrairement aux mutuelles santé classiques, qui ne les remboursent pas)
• Le ticket modérateur (s’il n’est pas majoré)

Cela signifie qu’un patient couvert par la Complémentaire Santé Solidaire et consultant un médecin de secteur 1 n’aura pas de reste à charge : le ticket modérateur et la participation forfaitaire étant pris en charge par la Sécurité sociale.

Un médecin n’a par ailleurs pas le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires à un patient couvert par la complémentaire santé solidaire.

Tout est fait pour que les personnes couvertes par la complémentaire santé solidaire n’aient donc pas de reste à charge lorsqu’elles effectuent une dépense médicale.

Qu’est-ce qui pourrait changer dans l’accès à la Complémentaire Santé Solidaire ?

Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2024 a été présenté en Conseil des ministres le 27 septembre 2023.

Ce texte est susceptible d’être modifié jusqu’à son adoption définitive d’ici fin d’année. Dans sa version actuelle, le PLFSS prévoit l’élargissement de l’attribution de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

Les personnes suivantes pourraient ainsi bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire :

• bénéficiaire de l’allocation adulte handicapé (AAH)
• bénéficiaire de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI)
• bénéficiaire de l’allocation de solidarité spécifique (ASS)
• bénéficiaire de l’allocation du contrat d’engagement jeune (CEJ)

Comment bénéficier d’une couverture santé lorsqu’on n’est pas éligible à la complémentaire santé solidaire ?

Si vous n’êtes pas éligible à la complémentaire santé solidaire, vous pouvez souscrire à une complémentaire santé individuelle pour réduire le reste à charge pour vos dépenses santé

Pour économiser sur le choix de votre complémentaire santé, commencez par bien définir vos besoins :

• Avez-vous besoin d’un contrat hospitalisation uniquement ou d’un contrat responsable, qui couvre l’ensemble des dépenses santé ?
• Faites le point sur les couvertures en dentaire, où les dépassements d’honoraires peuvent être très élevés
• Lire aussi : le point sur le 100% santé optique

Dans quel cas le transport sanitaire est-il pris en charge ?

La Sécurité sociale rembourse les frais de transport pour les patients se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir un examen.

Le patient ne voyagera pas forcément en ambulance, c’est le médecin qui décidera du moyen de transport le plus adaptée :

• Si le patient peut se déplacer sans assistance, le médecin prescrire un transport dans le véhicule personnel ou en transport en commun
• Si le patient a besoin d’une aide technique, il prescrire un taxi conventionné ou un véhicule sanitaire léger (VSL)
• si le patient doit être transporté en position allongée et surveillé, alors le médecin prescrire un transport en ambulance.

Quel est le tarif de base pour le remboursement du transport sanitaire ?

Pour être pris en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles, le transport doit obligatoirement avoir été prescrit par un médecin.

Le tarif de base pour les frais de transport, correspond :

• A 0,30€/km si le patient utilise son véhicule personnel
• Au prix d’un billet de 2ème classe pour le train et au prix du billet “standard” pour les transports urbains type métro, rer ou bus

Le patient doit par ailleurs s’acquitter de la franchise médicale, qui s’élève à 2€ par transport.

Par ailleurs, dans certains cas le transport sanitaire est pris en charge à hauteur de 100% du tarif de base par la Sécurité sociale et il n’y a pas de franchise médicale à payer :

• régime Alsace Moselle
• Patient atteint d’une Affection Longue Durée (ALD)
• assuré par la complémentaire santé solidaire (CSS)

Quelle est la prise en charge par la Sécurité sociale des frais de transport en 2026 ?

Jusqu’en 2023, les frais de transport étaient remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de 65% dans le régime général.

En 2023, le remboursement des frais de transport change : les frais de transport urgent sont mieux pris en charge par la Sécurité sociale et à l’inverse, les frais de transport non urgents sont moins remboursés.

Les frais de transport urgent sont désormais pris en charge à hauteur de 100% du tarif de base. Cela correspond à une forte augmentation dans la mesure où les frais de transport étaient auparavant remboursés à hauteur de 65% du tarif de base.

Pour compenser cette hausse de remboursement, les frais de transport non urgents ou programmés seront moins remboursés par la Sécurité sociale : le taux de prise en charge des transports non urgents est désormais de 50% du tarif de base, contre 65% en 2022.

En 2026, les transport urgent sont donc pris en charge à hauteur de 100% du tarif de base et les transport non urgent

Quelle est la prise en charge par les mutuelles du transport médical ?

Les mutuelles santé responsables représentent aujourd’hui 95% des contrats de complémentaires santé distribués sur le marché. Ces mutuelles bénéficient d’une taxation plus avantageuse et doivent respecter un cahier des charges fixés par les pouvoirs publics. Les mutuelles d’entreprise sont obligatoirement des contrats responsables.

Les mutuelles santé responsables doivent prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur pour le transport sanitaire. Cela signifie qu’un patient assurés par une mutuelle santé de ce type sera pris en charge à hauteur de 100% du tarif de base pour un transport sanitaire urgent ou non urgent.

La baisse du remboursement des transports programmés par la Sécurité sociale doit donc être compensée par les mutuelles santé.

Vous souhaitez disposer d’une complémentaire santé pour réduire votre reste à charge pour vos dépenses en transport sanitaire ?

Comment se faire rembourser ses frais de transport médical ?

Pour vous faire rembourser vos frais de transport médical, il faut impérativement que ce transport sanitaire ait été prescrit par un médecin.

Vous devrez ensuite adresser à votre caisse d’assurance maladie :

• la prescription médicale pour du transport sanitaire. Cerfa n°11574
• si nécessaire, la prescription médicale avec demande d’accord préalable. Cerfa n°1575
• les justificatifs de paiement en cas d’utilisation de votre véhicule personnel ou des transports en commun, via le Cerfa n°11162

Qu’est-ce qu’une feuille de soins ?

Une feuille de soin est un document qui prouve qu’une dépense médicale a eu lieu et permet ainsi d’être remboursé par la Sécurité sociale et les mutuelles santé.

Une feuille de soin comporte des informations suivantes :

• Identité de la personne recevant les soins (nom, prénom, numéro de Sécurité sociale)
• Identification du professionnel de santé (nom, prénom, adresse et numéro attribué par l’assurance maladie)
• Conditions de prise en charge des soins : dans cette section, des précisions permettant le calcul du ticket modérateur sont apportées. Le patient a-t-il consulté dans le cadre d’une maternité ? d’une maladie ? A-t-il consulté son médecin traitant ou son médecin remplaçant ? Le patient consulte-t-il dans le cadre d’une Affectation Longue Durée (ALD).
• Prix et détail des actes effectués. Dans cette section, les actes réalisés par le praticien et les montants facturés sont indiqués.

Une feuille de soin est générée pour chaque dépense médicale. Une feuille de soin peut être générée au format électronique, via la carte Vitale ou au format papier.

Une feuille de soin électronique est automatiquement transmise à votre CPAM.

Dans quels cas, le professionnel de santé peut-il fournir une feuille de soins au format papier ?

Si vous avez oublié votre carte Vitale ou si le professionnel de santé ne dispose pas de lecteur de carte Vitale, alors il va générer une feuille de soin au format papier.

Comment compléter une feuille de soins papier ?

Le médecin va compléter les sections “identification du médecin”, “conditions de prise en charge des soins” et “actes effectués”

Vous devrez donc compléter les sections “Personnes Recevant les soins”,

• en vérifiant que votre nom et prénom et votre date de naissance sont corrects
• et en indiquant votre numéro de Sécurité sociale

Vous devrez ensuite signer la feuille de soins avant de la transmettre à l’assurance maladie.

Où envoyer une feuille de soins papier ?

En 2023, il n’est toujours pas possible d’envoyer une feuille de soins papier au format électronique. Si un professionnel de santé vous a remis une feuille de soins papier, vous devez donc l’envoyer par courrier à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de votre lieu de résidence.

Vous pouvez trouver ici la CPAM de votre lieu de résidence

Faut-il aussi envoyer sa feuille de soins à sa mutuelle santé ?

Si la télétransmission a bien été mise en place avec votre complémentaire santé, alors il n’est pas nécessaire de lui envoyer la feuille de soins pour être remboursé.

Pour savoir si la télétransmission a bien été mise en place avec votre complémentaire santé, il faut se rendre sur son espace Ameli, puis cliquer sur l’onglet “Mes informations”. A la ligne “Organisme complémentaire” vous pourrez savoir si la télétransmission a été activée

Vous souhaitez souscrire à une complémentaire santé ou comparer les offres pour savoir s’il existe une meilleure mutuelle sur le marché ?

Quel est le délai de traitement d’une feuille de soins papier ?

Le délai de traitement d’une feuille de soins papier dépend :

• du type de feuille de soins traitée
• votre CPAM
• la date d’envoi de votre feuille de soins.

Tous ces paramètres impactent la charge de la CPAM et donc son délai de traitement.

A titre d’exemple, le délai de traitement estimatif pour une feuille de soins Médecins (généralistes ou spécialistes) à la CPAM de Paris pour une feuille de soin postée début août 2023 est de 3 semaines.

Pour connaître le délai de traitement adapté à votre situation, vous pouvez vous connecter à votre compte Ameli puis à partir de la page d’accueil “Accueil”, dans la section “Mes démarche en 2 clics”, cliquer sur “Consulter les délais de traitement de ma Caisse d’Assurance Maladie”

Quel est le délai pour transmettre sa feuille de soins ?

Vous disposez d’un délai de 2 ans pour transmettre votre feuille de soins papier à votre CPAM.

Est-il possible d’envoyer une feuille de soin par e-mail ou en ligne sur son espace Ameli ?

Il n’est actuellement pas possible de transmettre une feuille de soins par email à la CPAM. Seuls les envois par courrier sont acceptés.

Qu’est-ce que la résiliation en 3 clics ?

La disposition « de résiliation en trois clics » est entrée en application le 1^er juin et les assureurs ont jusqu’au 1^er septembre 2023 pour se mettre en conformité. Elle s’applique aux contrats signés en ligne.

Cette disposition a été introduite par le décret n°2023-182 du 16 mars 2023

L’objectif de cette disposition est de rendre la résiliation aux contrats d’assurance aussi simple que leur souscription.

Quels sont les contrats concernés par la résiliation en 3 clics ?

La résiliation en 3 clics s’applique aux contrats qui peuvent être conclus en ligne à la date de demande de résiliation. Dans le cas où vous auriez souscrit il y a quelques années par voie papier un contrat de complémentaire santé chez une mutuelle qui ne proposait pas d’adhésion en ligne, si cette adhésion est aujourd’hui possible en ligne, alors votre mutuelle doit vous proposer la résiliation en 3 clics.

Cette mesure concerne l’ensemble des contrats pouvant être conclus en ligne :

• Les contrats d’assurance : mutuelle santé, assurance habitation, garantie accidents de la vie
• Les contrats de consommation : abonnement en ligne ou à une salle de sport, abonnement à un contrat d’énergie.

La résiliation en 3 clics s’applique aux clients non professionnels, c’est-à-dire :

• L’ensemble des particuliers
• Les entreprises qui concluent un contrat n’ayant pas de rapport direct avec leur activité professionnelles

Sous quels motifs peut-on demander une résiliation via le dispositif de « résiliation en trois clics » ?

Le dispositif de résiliation « en trois clics » ne crée pas de nouveau motif de résiliation.

Pour un contrat de complémentaire santé, les nouveaux motifs de résiliation sont :

Résiliation après le premier anniversaire du contrat. Une fois que votre contrat de complémentaire santé est actif depuis plus d’un an, vous pouvez librement en demander la résiliation, sans motif. La résiliation prend effet un mois après la réception de la demande par l’assureur

Résiliation pour changement de situation personnelle. Lorsque l’un des 5 évènements suivants survient, l’assuré peut demander la résiliation de sa mutuelle santé, même si cette dernière est active depuis moins d’un an. L’assuré a 3 mois à compter de la résiliation de l’évènement pour en demander la résiliation :

• un changement de domicile
• un changement de situation matrimoniale
• un changement de régime matrimonial
• un changement de profession
• une retraite professionnelle ou une cessation définitive d’activité professionnelle.

Résiliation pour augmentation des tarifs dans certains contrats d’assurance santé (les mutuelles santé ne sont pas concernées)

Si vous n’êtes pas satisfait de votre mutuelle santé actuelle, alors il peut être intéressant de comparer les offres pour trouver un contrat avantageux

En passant par un site comme mutualib.fr, vous pourrez comparer les 455 contrats existants chez 27 assureurs en quelques clics et trouver ainsi facilement le contrat qui correspond précisément.

Autre avantage : Mutualib s’occupe de la résiliation de votre complémentaire santé actuelle, de manière à ce que votre future complémentaire santé vous couvre dès le lendemain de la fin de votre contrat actuel.

Comment fonctionne la résiliation en 3 clics ?

La loi de résiliation « en trois clics » prévoit le fonctionnement suivantes :

• L’assureur doit permettre au client de résilier son contrat en ligne via un bouton « résilier mon contrat » inscrit de manière visible sur son site
• Après clic sur le bouton « résilier mon contrat », l’internaute sera redirigé vers une page d’information qui le renseignera sur les conditions de résiliation et l’existence d’un délai de préavis
• Sur cette page, l’assureur demandera à l’internaute l’ensemble des informations lui permettant d’effectuer sa résiliation :
  • Nom, prénom
  • Moyen de contact
  • Références du contrat (numéro et nom du contrat)
  • Motif de résiliation invoqué par l’internaute
  • Date de la demande
• L’internaute sera ensuite redirigé vers une page récapitulative lui permettant de confirmer les informations fournies. Après validation, la demande de résiliation devra être prise en compte par l’assureur.

La résiliation en 3 clics doit être gratuite pour l’internaute.

Les éventuelles cotisations trop perçues par l’assureur devront être remboursées à l’assuré.

Les lunettes sont-elles prises en charge par la Sécurité sociale ?

Oui, les lunettes sont remboursées par la Sécurité sociale.

Il existe 2 types de montures et des verres :

• les équipements de l’offre 100% santé
• les équipements hors offre 100% santé

L’offre 100% santé optique comprend des montures et des verres à prix réduit : pour être éligible à cette offre, la monture doit être facturée 30€ maximum. Les verres de l’offre 100% répondent à toutes les corrections et doivent être amincis, anti-reflets et anti-rayure.

Les équipements du panier 100% santé, sont aussi appelés “de classe A”. Les équipements de ce type sont très bien pris en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles : un patient couvert par une mutuelle santé responsable n’aura ainsi pas de reste à charge s’il souhaite s’équiper de lunettes de l’offre 100% santé.

Les équipements hors offre 100%, aussi appelés “de classe B”, correspondent à des équipements à tarifs libres. Ces équipements sont également pris en charge par la Sécurité sociale mais le tarif de base n’a ici rien à voir avec la réalité. Le tarif de base sert au calcul des remboursement ; pour les équipements hors offre 100% santé, il s’élève à

• 2,84€ pour une monture
• et 0,05€ par verre

Or, ces tarifs sont très inférieurs à la réalité : il n’est ainsi pas rare de voir des montures affichées à plus de 200€ chez l’opticien. Le prix d’un verre dépend quant à lui de sa marque et de la correction, mais dépasse souvent 100 à 200€.

La Sécurité sociale prend en charge 60% du tarif de base pour les équipements hors offre 100% santé, ce qui correspond à un remboursement de

• 1,70€ pour une monture
• et 0,03€ par verre

Ces remboursements sont donc très faibles comparés aux tarifs effectivement pratiqués par les opticiens.

Les lunettes sont-elles prises en charge par les mutuelles santé ?

Aujourd’hui, 95% des contrats de complémentaire santé distribués sont des contrats responsables. Ces mutuelles santé bénéficient d’une fiscalité plus avantageuse que les contrats non responsables mais doivent en contrepartie respecter un cahier des charges fixé par les pouvoirs publics avec 3 conséquences pour les mutuelles :

Une mutuelle santé responsable doit rembourser le ticket modérateur. Cela signifie qu’elle doit compléter les remboursements de la Sécurité sociale de manière à atteindre un remboursement de 100% du tarif de base. Pour les lunettes, une mutuelle responsable doit donc rembourser 40% du tarif de base, c’est à dire :

• 1,14€ pour une monture
• 0,02€ par verre

Une mutuelle santé responsable doit compléter les remboursements de la Sécurité sociale, de manière à ce que l’assuré n’ait aucun reste à charge s’il choisit un équipement du dispositif 100% santé.

Chez une mutuelle santé responsable, la fréquence de renouvellement des équipements est réglementée : un contrat responsable ne pourra ainsi pas vous rembourser des lunettes plus d’une fois tous les 2 ans. Si vous souhaitez renouveler vos lunettes avant 2 ans, vous ne serez remboursé ni par la Sécurité sociale, ni par la mutuelle.

Comment bien choisir une mutuelle santé qui rembourse les lunettes ?

Si vous pouvez vous contenter d’une monture de l’offre 100% santé, alors vous pouvez souscrire à n’importe quel contrat responsable, même un contrat “de niveau 1”, les contrats de ce type étant les moins chers.

En revanche, si vous souhaitez vous procurer une monture et des verres “à tarifs libres”, alors gardez en tête que le tarif de base de la Sécurité sociale n’a rien à voir avec la réalité, et que si votre contrat exprime le remboursement des lunettes en %, vous risquez d’avoir une prise en charge très faible de votre monture.

Nous vous recommandons donc de privilégier les contrats qui proposent des remboursements exprimés en euros : ce sont eux qui vous apporteront des remboursements importants pour vos lunettes et vous permettront de réduire vraiment votre reste à charge.

Attention également au délai de carence : il s’agit d’une période qui dure généralement entre 1 et 3 mois au début du contrat et pendant laquelle certains remboursements peuvent être limités. Une mutuelle proposant un remboursement dé 200€ pour une monture avec des verres complexes peut tout à fait limiter ce remboursement à 100% du tarif de base au cours des 30 premiers jours d’adhésion

Voici une liste de mutuelles santé qui apportent une couverture des lunettes importante :

Nom	Age de souscription	Prise en charge d’une monture avec desverres complexes
API Santé Sérénité 5	De 50 à 79 ans	700€
Alptis Santé Frontaliers (affiliésLamal) – 300	De 18 à 69 ans	700€
Alptis Santé Frontaliers (affiliésSécurité sociale) – 300	De 18 à 69 ans	700€
Osalys Attitude Option 5	De 55 à 75 ans	700€
Actudata Flexisanté – Niveau 7	De 18 à 90 ans	700€
API Santé Équilibre 6	De 18 à 49 ans	700€
Cegema Optimale Niveau 300	De 18 à 85 ans	700€
Meana Santé Senior 2 – 350	A partir de 50 ans	650€
Cegema Flexibilisanté Niveau 6	De 55 à 85 ans	650€
Solly Azar TNS Niveau 7	De 18 à 70 ans	650€
Alptis Santé Frontaliers (affiliésLamal) – 200	De 18 à 69 ans	625€
Alptis Santé Frontaliers (affiliésSécurité sociale) – 200	De 18 à 69 ans	625€
Zéphir Santé TNS Niveau 6	De 18 à 64 ans	600€
Alptis Santé Select Niveau 8	A partir de 18 ans	600€
Zenioo Santé Pro Premium – Formule 500	A partir de 55 ans	600€
Cegema Optimale Niveau 250	De 18 à 85 ans	575€
Zephir Santéassur Niveau 4	De 18 à 80 ans	550€
API Santé Sérénité 4	De 50 à 79 ans	550€
Maaf Vivazen Niveau 4	De 18 à 80 ans	550€
API Santé Équilibre 5	De 18 à 49 ans	550€
Zéphir Santé TNS Niveau 5	De 18 à 64 ans	530€
Simply Santé Niveau 5	De 50 à 85 ans	500€
Apivia Vitamin3 Pro Niveau 5	A partir de 18 ans	500€
Complémentaire Santé Senior GanNiveau 5	A partir de 18 ans	500€
April Santé Mix Proximité – ModuleHospitalisation Niveau 6 – Module Fraisde Santé Niveau 6	A partir de 18 ans	500€
Alptis Santé Select Niveau 7	A partir de 18 ans	500€
Solly Azar TNS Niveau 6	De 18 à 70 ans	500€
Néoliane Pulse Niveau 8	A partir de 18 ans	500€
April Santé Mix Proximité – ModuleHospitalisation Niveau 5 – Module Fraisde Santé Niveau 6	A partir de 18 ans	500€
April Santé Mix Proximité – ModuleHospitalisation Niveau 4 – Module Fraisde Santé Niveau 6	A partir de 18 ans	500€

Qu’est-ce qu’une mutuelle à effet immédiat ?

De nombreuses mutuelles pratiquent un délai de carence. Il s’agit d’une période au cours de laquelle certains remboursements de votre mutuelle santé sont limités, alors que la cotisation est à payer en intégralité.

Le délai de carence concerne souvent les dépassements d’honoraires en cas d’hospitalisation : au cours du délai de carence, les dépassements d’honoraires ne sont ainsi pas remboursés.

Voici les dépenses de santé qui sont généralement concernées par le délai de carence :

• dépassement d’honoraires en cas d’hospitalisation ou en soins courants
• remboursement de la chambre particulière en cas d’hospitalisation

Le délai de carence dure généralement entre 1 et 3 mois. A l’issue du délai de carence, l’ensemble des garanties s’appliquent intégralement.

A l’inverse, il existe des mutuelles sans délai de carence : on parle de mutuelle à effet immédiat. Pour les mutuelles de ce type, l’intégralité des garanties s’applique dès le premier jour du contrat.

Pourquoi de nombreuses mutuelles ne sont pas à effet immédiat ?

Souscrire à une mutuelle à effet immédiat est plus simple et rassurant pour l’assuré : il sait ainsi que l’ensemble des garanties de son contrat s’appliqueront intégralement dès le 1er jour d’adhésion.

On pourrait alors se demander pourquoi les assureurs ont mis en place un délai de carence, qui oblige leurs clients à aller chercher dans les petites lignes de leur contrat pour connaître leurs garanties effectives au cours de leur premiers mois d’adhésion.

En fait, de nombreuses mutuelles mettent en place des délais de carence pour limiter certains abus. Elles veulent éviter que les patients choisissent des mutuelles santé en vue d’une hospitalisation ou d’une dépense de santé importante.

Les mutuelles souhaitent éviter les dépenses de santé importantes prévisibles en début de contrat. En revanche, les mutuelle santé peuvent prévoir des exceptions au délai de carence pour les dépenses non prévues : ainsi Asaf Osalys 100% santé pratique un délai un délai de carence pour les dépenses d’hospitalisation, sauf en cas d’hospitalisation consécutive à un accident.

La présence de délai de carence est par ailleurs une incitation pour les mutuelles à leur rester fidèle puisque vous risquez de subir un délai de carence si vous souscrivez à une nouvelle mutuelle santé.

Cependant, rien vous empêche de comparer les mutuelles santé en ligne pour trouver un contrat à prix plus attractifs et sans délai de carence. En souscrivant à une mutuelle santé sans carence, vous êtes certain que l’ensemble des garanties

Le délai de carence concerne-t-il toutes les dépenses médicales ?

Aujourd’hui la plupart des mutuelles santé distribuées sur le marché sont des contrats responsables. Ces contrats doivent respecter un certain nombre de critères et notamment prendre en charge le ticket modérateur.

Cela signifie qu’une mutuelle santé doit prendre en charge 100% du tarif de base pour les dépenses remboursées par la Sécurité sociale et ce dès la date d’effet du contrat.

Comment trouver une mutuelle à effet immédiat ?

Pour trouver une mutuelle à effet immédiat vous pouvez :

Commencer par bien définir vos besoins. Vous souhaitez une mutuelle à effet immédiat, mais quels sont vos autres besoins en termes de garanties :

• Avez-vous besoin d’une mutuelle qui rembourse les dépassements d’honoraires ? Si oui, pour quelles dépenses médicales ?
• Souhaitez-vous un contrat qui rembourse des dépenses non couvertes par la Sécurité sociale, comme la chambre particulière en cas d’hospitalisation ou les médecins naturelles, ou tous les médicaments prescrits ?
• Quelles sont vos besoins dentaires, où beaucoup de dépenses ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale et où certaines mutuelles prévoient un forfait de remboursement annuel ?
• Quels sont vos besoins en optique et audioprothèse ?

Comparez les offres. Pour gagner du temps, et consulter en quelques clics de nombreuses offres de complémentaire santé qui respectent vos critères, nous vous recommandons de passer par un comparateur en ligne.

Sur notre site, vous pourrez indiquer vos besoins pour chaque garantie et ainsi gagner un temps précieux.

Vous pouvez aussi réserver un échange téléphonique avec un courtier en ligne : il pourra répondre à vos questions et s’assurer que l’offre correspond bien à vos besoins.

Le cas échéant, il pourra vous présenter certaines promotions qui ne sont parfois pas présentées en ligne

Souscrivez à l’offre. Votre courtier pourra vous accompagner pour la souscription et résilier pour vous votre ancienne mutuelle santé, de manière à ce que la nouvelle mutuelle prenne le relais de l’ancienne : qu’il n’y ait pas de période sans couverture et qu’il n’y ait pas non plus de période avec une double couverture.

Au 1er octobre 2023, les soins dentaires seront remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de 60% du tarif de base, contre 70% aujourd’hui. La différence devra être compensée par les mutuelles, qui feront face à un surcoût d’environ 500 millions d’euros par an.

Soins dentaires : quel est l’impact sur les patients couverts par une mutuelle santé ?

Aujourd’hui, 95% des contrats de complémentaires santé distribués sur le marché sont des contrats dits “responsables”. Une mutuelle santé d’entreprise est d’ailleurs obligatoirement un contrat responsable.

Les mutuelles santé responsables doivent suivre un cahier des charges défini par les pouvoirs publics et rembourser l’intégralité du ticket modérateur.

Cela signifie qu’une mutuelle santé responsable doit compléter les remboursements de la Sécurité sociale de manière à ce que les dépenses couvertes soient remboursées à hauteur de 100% du tarif de base par la Sécurité sociale.

Concrètement, avec la baisse de remboursement de la Sécurité sociale, les mutuelles santé vont donc devoir augmenter leur prise en charge : elles devront ainsi rembourser au moins 40% du tarif de base pour les soins dentaires contre 30% actuellement.

Cela devrait générer un surcoût d’environ 500 millions d’euros par an pour les mutuelles, qui risque de se reporter sur les cotisations.

On peut donc prévoir que les cotisations augmenteront en 2024 plus vite que l’inflation globale des dépenses médicales pour compenser ce surcoût.

Baisse des remboursements par la Sécurité sociale : quel est l’impact sur les mutuelles santé « non responsables » ?

Les mutuelles santé non responsables ne sont pas tenues de rembourser le ticket modérateur. Pour les mutuelles qui ne remboursent pas les soins dentaires, il ne devrait donc pas y avoir d’impact sur le montant des cotisations.

Les mutuelles santé non responsables sont souvent des contrats remboursant uniquement les dépenses d’hospitalisation. Comme ces mutuelles remboursent beaucoup moins de dépenses médicales, elles sont également beaucoup moins chères.

Les tarifs chez le dentiste vont-ils augmenter ?

Cette mesure n’aura pas d’impact sur les tarifs de base des soins dentaires pratiqués par les dentistes. Un détartrage sera ainsi toujours facturé au tarif de base de 28,92€ et le traitement une face d’une carie 26,97€. Seule change la prise en charge de ces actes par la Sécurité sociale.

Quel est l’impact pour les patients qui ne disposent pas de mutuelle santé ?

Pour les patients qui ne disposent pas de mutuelle santé, le reste à charge sera plus élevé : les patients du régime général de la Sécurité sociale devront ainsi s’acquitter de 40% du montant du tarif de base, contre 30% auparavant.

Vous souhaitez souscrire à une mutuelle santé pour réduire votre reste à charge dentaire ? Comparer les mutuelles.

Voici l’impact de cette mesure sur le reste à charge d’un patient non couvert par une mutuelle santé :

Soin dentaire	Tarif conventionnel	Taux de remboursement avant le 1er octobre 2023	Reste à charge sans mutuelle avant le 1er octobre 2023	Taux de remboursement après le 1er octobre 2023	Reste à charge sans mutuelle après le 1er octobre 2023
Détartrage	28,92€	70%	8,68€	60%	11,57€
Traitement d’une carie une face	26,97€	70%	8,09€	60%	10,79€
Traitement d’une carie deux faces	45,38€	70%	13,61€	60%	18,15€
Traitement d’une carie trois faces ou plus	60,95€	70%	18,28€	60%	24,38€
Dévitalisation d’une incisive ou d’une canine	33,74€	70%	10,13€	60%	13,50€
Dévitalisation d’une prémolaire	48,20€	70%	14,46€	60%	19,28€
Dévitalisation d’une molaire	81,94€	70%	24,59€	60%	32,78€
Extraction d’une dent de lait	25€	70%	7,50€	60%	10€

Comment se passe actuellement le remboursement des soins ?

Actuellement le médecin traitant est au cœur du parcours de soin : le patient doit consulter son médecin traitant en priorité. C’est le médecin traitant qui va effectuer un diagnostic des symptômes et prescrire consultations, soins ou médicaments pour soigner le malade.

Pour inciter les patients à consulter en priorité leur médecin traitant, la Sécurité sociale a d’ailleurs choisi de frapper au porte monnaie :

Dans le régime général de la Sécurité sociale, les consultations chez un spécialiste seront ainsi remboursées à hauteur de 70% du tarif de base si le médecin a été envoyé par son médecin traitant et 30% sinon. Un écart important, d’autant que la mutuelle santé n’a pas le droit de compenser cette baisse de remboursement !

A noter cependant : il est possible de consulter certains médecins spécialistes sans passer par le médecin traitant. Cela concerne les cas suivants :

• un gynécologue, pour :
  • examens cliniques gynécologiques périodiques (y compris les actes de dépistage)
  • la prescription et le suivi d’une contraception
  • le suivi d’une grossesse
  • l’interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse
• un ophtalmologue pour
  • la prescription et le renouvellement de lunettes
  • les actes de dépistage et de suivi du glaucome
• un psychiatre ou un neuropsychiatre, si le patient a entre 16 et 25 ans
• un stomatologue , sauf pour des actes chirurgicaux lourds

On parle alors de consultation pour accès direct spécifique.

Comment fonctionne le remboursement des médicaments ?

2 types de médicaments sont vendus à la pharmacie :

• Les médicaments sans ordonnance, qui peuvent être achetés librement par les patients
• Les médicaments sous ordonnance, qui doivent être prescrits par un médecin pour pouvoir être acheté

Les médicaments sans ordonnance sont remboursés par la Sécurité sociale uniquement s’ils ont été prescrit par un médecin (par exemple le Doliprane)

Le médecin traitant a donc un rôle capital dans le parcours de soins, puisque le patient doit consulter ce médecin en priorité : c’est lui qui l’enverra ensuite chez un médecin spécialiste si nécessaire.

Conséquence : les délais pour obtenir un rendez-vous s’allongent, et 6 millions de français, dont 600 000 en Affection Longue Durée (ALD) n’ont pas de médecin traitant.

C’est dans ce contexte que le Parlement a adopté le mercredi 10 mai 2023 une loi qui permet aux patients de faciliter l’accès aux infirmiers, aux orthophonistes, aux kinés et au renouvellement d’ordonnance de médicaments sans passer par leur médecins traitants.

Consultations des paramédicaux : qu’est-ce qui va changer avec cette nouvelle loi ?

Cette nouvelle loi prévoit que l’accès aux infirmiers en pratiques avancés (IPA), aux orthophonistes seront facilités : sous conditions, les patients pourront s’adresser à ces professionnels de santé sans passer par leur médecin traitant.

Les pharmaciens pourront également renouveler certaines ordonnances.

Les patients pourront consulter plus facilement les infirmiers en pratique avancée et les kinés

Un infirmier en pratique avancé (IPA) est un infirmier qui dispose de compétences élargies jusque-là accessibles qu’aux seuls médecins. Ce statut a été créé en 2018 et en 2022, 1 700 IPA étaient en activité en France.

L’infirmier en pratique avancé a suivi une formation complémentaire de 2 ans.

Un infirmier en pratique avancée peut ainsi prescrire des examens complémentaires, demander des actes de suivi ou renouveler certaines prescriptions médicales.

La consultation libre des infirmiers en pratique avancée et des kinés est cependant soumise à condition : seuls les infirmiers en pratique avancé et les kinés qui exercent en association avec des médecins, dans des structure comme les Maison de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) pourront être consultés sans passer par le médecin traitant.

Les infirmiers en pratique avancée et les kinés qui exercent à l’hôpital ou en clinique pourront eux aussi être consultés directement, sans passer par le médecin traitant.

Les patients pourront consulter plus facilement les orthophonistes

Les règles pour consulter un orthophoniste se sont également allégée : un patient pourra consulter un orthophoniste sans passer par un médecin traitant s’il consulte un orthophoniste inscrit dans une Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) qui autorise l’accès direct spécifique dans son projet de santé.

Les pharmaciens pourront renouveler certaines ordonnances sous conditions

Avec cette nouvelle loi adoptée le 10 mai 2023, les pharmaciens pourront renouveler pour 3 mois, une ordonnance pour une affection chronique.

Autre nouveauté : les préparateurs en pharmacie et les pharmaciens pourront désormais vacciner eux-même.

Cette nouvelle loi veut donc alléger l’activité des médecins traitant en accordant plus de pouvoir à certaines professions paramédicales et aux pharmaciens. On regrette cependant que la consultation de kinésithérapeute et d’infirmiers en pratique avancée sans passer par le médecin traitant ne soit possible que sous des conditions assez restrictives.

Cette nouvelle loi facilite donc l’accès à de nombreux praticiens, en étendant les critères de l’accès direct ; cependant, les montants remboursés par la Sécurité sociale ne changent pas et nous vous recommandons donc de souscrire à une complémentaire santé pour réduire votre reste à charge.

Les tarifs de base des consultations vont augmenter fin octobre 2023

Le 1er octobre 2023, les tarifs de base des consultations chez les médecins généralistes et spécialistes vont augmenter de 1,50€ :

• Le tarif de base pour une consultation chez un médecin généraliste va ainsi passer de 25 à 26,50€.
• Une consultation chez un médecin spécialiste comme un dermatologue, un endocrinologue, un ophtalmologue ou un pneumologue coûtera 31,50€ contre 30€
• Le tarif de base d’une consultation chez le cardiologue va passer de 51€ à 52,50€

Les tarifs pour les consultations pour les enfants vont également augmenter :

• Le tarif de base d’une consultation chez un médecin généraliste pour un enfant de moins de 6 ans passe de 30€ à 31,50€.
• Une consultation chez un pédiatre du secteur 1 va coûter 38,50€ contre 37€ actuellement pour les enfants de moins de 2 ans et 33,50€ contre 32€ actuellement pour les enfants âgés de 2 à 6 ans.

Les tarifs des médecins de secteur 2 vont-ils eux aussi augmenter ?

Les tarifs des médecins de secteur 2 sont calculés en % des tarifs de base. Un médecin de secteur 2 pourra ainsi facturer par exemple 200% du tarif de base.

Soit, comme les tarifs de base des consultations ont connu une augmentation globale, les tarifs des médecins de secteurs 2 vont eux aussi augmenter.

Quel impact sur les remboursements des mutuelles ?

Les remboursements des mutuelles santé sont exprimés en % du tarif de base. Les remboursements des mutuelles santé vont donc augmenter de la même manière que le tarif de base.

Cela signifie que si vous consultez des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires couverts par votre contrat, vous n’avez actuellement pas de reste à charge et vous n’en aurez pas non plus à partir de fin octobre 2023.

Quel impact sur les prix des complémentaires santé ?

La hausse du prix des consultations atteint 6% pour les consultations chez le médecin généraliste. Les remboursements des mutuelles santé pour les consultations vont progresser dans la même proportion, et devraient générer un surcoût de l’ordre de 600 millions d’euros par an pour les mutuelles santé.

Ce surcoût s’ajoute à celui lié à la baisse du remboursement par la Sécurité sociale des soins dentaires prévu pour le 1er octobre 2023 et les prix des mutuelles santé devraient donc augmenter en 2024.

Vous souhaitez savoir s’il existe une mutuelle santé à garanties équivalentes et à prix plus faible sur le marché ? Le prix de votre cotisation a augmenté rapidement ces dernières années ?

Quel reste à charge pour ceux qui ne sont pas couverts par une complémentaire santé ?

Voici l’impact de cet augmentation de prix des consultations pour les affiliés au régime de général de la Sécurité sociale :

Type de consultation	Tarif de base jusqu’à fin octobre 2023	Taux	Reste à charge jusqu’à fin octobre 2023	Tarif de base à partir de fin octobre 2023	Reste à charge à partir de fin octobre 2023
Médecin généraliste, secteur 1	25€	70%	8,5€	26,50€	8,95€
Dermatologue secteur 1	30€	70%	10€	31,50€	10,45€
Cardiologue, secteur 1	51€	70%	16,3€	52,50€	16,75€

Vous souhaitez souscrire à une mutuelle santé adaptée à vos besoins ? Comparez les mutuelles.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraire ?

En France, la Sécurité sociale rembourse une grande partie des dépenses médicales : hospitalisation, soins courants, dentaires, optique, audition…

Les dépenses médicales prises en charge par la Sécurité sociale sont remboursées sur la base d’un tarif de base, fixé par la Sécurité sociale.

Pour les consultations médicales, les tarifs de base sont les suivants :

• 25€ pour un médecin généraliste
• 30€ pour un médecin spécialiste

Les médecins qui exercent en secteur 1 sont tenus de pratiquer les tarifs de base : il ne peuvent donc pas effectuer de dépassement d’honoraires.

En revanche, les médecins de secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires et ainsi demander à leur patient davantage que le tarif de base.

Les dépassements d’honoraires sont-ils remboursés par la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires, quel que soit le régime ou le statut du patient.

En effet, la Sécurité sociale prend en charge, dans le régime général :

• 80% du tarif de base pour les honoraires d’hospitalisation
• 70% du tarif de base pour les consultations chez les médecins généralistes et spécialiste
• 60% du tarif de base pour les consultation paramédicales
• 100% du tarif de base pour les honoraires (hospitaliers ou soins courants) pour les patients qui consultent dans le cadre d’une Affectation Longue Durée (ALD)

Vous voyez donc que la Sécurité sociale ne prend donc jamais en charge plus de 100% du tarif de base pour les honoraires médicaux : la Sécurité sociale ne rembourse pas les dépassements d’honoraires.

Les dépassements d’honoraires sont-ils remboursés par les mutuelles santé ?

Oui, de nombreuses mutuelles santé remboursent des dépassements d’honoraires. Pour savoir si votre mutuelle santé rembourse les dépassements d’honoraires, vous devez consulter la grille des garanties : s’il est indiqué une prise en charge supérieure à 100%, celà signifie que la mutuelle rembourse des dépassements d’honoraires.

Le taux de prise en charge de la mutuelle santé est généralement indiqué en % du tarif de base. Ainsi, si votre contrat indique une prise en charge à 200% pour une consultation chez un médecin spécialiste, cela signifie que vous serez remboursé 200% x 30€ = 60€ pour une consultation chez un médecin spécialiste.

A noter : votre mutuelle santé ne vous remboursera jamais plus que les frais effectivement engagés. Vous ne pouvez donc pas gagner de l’argent en vous faisant soigner !

Le patient doit également payer la participation forfaitaire de 2€ pour une consultation, sauf exceptions.

Les garanties indiquées par les mutuelles santé intègrent les remboursements de la Sécurité sociale. Si votre mutuelle santé affiche une prise en charge à hauteur de 200% des consultations en soins courants, cela signifie que la Sécurité sociale va vous rembourser 70% du tarif de base et la mutuelle 130%.

Avec cette mutuelle qui prend en charge les consultations chez un médecin spécialiste à hauteur de 200%, si vous effectuez une consultation facturé 70€, alors la mutuelle et la Sécurité sociale vont vous rembourser 30€ x 200% = 60€ – la participation forfaitaire (1€) et le reste à charge du patient s’élève donc à 70€ – 59€ = 11€.

Si le patient consulte un médecin facturant la consultation 50€, la Sécurité sociale, le patient n’aura que la participation forfaitaire à payer.

Les mutuelles santé sont-elles obligées de rembourser les dépassements d’honoraires ?

Non, les mutuelles santé ne sont pas obligées de rembourser les dépassements d’honoraires.

Généralement, les contrats “de base” ou de “niveau 1” ne remboursent pas les dépassements d’honoraires : avec ce type de mutuelle, vous serez uniquement remboursé uniquement remboursé pour le ticket modérateur, c’est-à-dire que vos remboursements Sécurité sociale + mutuelle atteindront 100% du tarif de base.

La complémentaire santé solidaire ne rembourse également pas les dépassements d’honoraires.

Le remboursement des dépassements d’honoraires est-il limité pour les contrats responsables ?

Aujourd’hui, 95% des contrats sur le marché sont des contrats responsables. Ce type de contrat est très majoritaire car :

• Les mutuelles d’entreprises sont obligatoirement des contrats responsables
• Les mutuelles santé responsables permettent aux indépendants de bénéficier de la déduction loi Madelin et de déduire le montant de leur cotisation de leur résultat imposable
• Les mutuelles santé responsables sont des contrats moins taxés par l’état : toutes choses étant égales par ailleures, elles présentes donc un meilleur rapport couverture – prix que les contrats non responsables.
• Les mutuelles santé responsables sont des contrats complets, qui complètent tous les remboursements de la Sécurité sociale et permettent à l’assuré de bénéficier des équipements de l’offre 100% santé

Comparer les mutuelles santé responsable

Le remboursement des dépassements d’honoraires est limité pour les contrats responsables : les mutuelles responsables doivent mieux prendre en charge les consultations chez les médecins de secteur 2 signataires de l’OPTAM que chez les médecins non signataires de l’OPTAM.