Catégorie : Guide

A quoi sert le numéro adhérent d’une mutuelle santé ?

Le numéro adhérent va vous permettre de vous connecter au compte adhérent de votre mutuelle santé. Généralement, vous pouvez dans votre compte adhérent

• Consulter son contrat de complémentaire santé et le niveau de prise en charge pour chacune des dépenses santé
• Suivre les remboursements effectués par la complémentaire santé
• Demander une estimation de prise en charge
• Récupérer certains documents comme l’attestation de couverture
• Effectuer certaines formalités : déclarer la perte de la carte de tiers payant, résilier son contrat
• Contacter un téléconseiller en cas de besoin

Comment trouver son numéro d’adhérent mutuelle santé ?

Pour obtenir votre identifiant client, vous pouvez vous connecter à votre compte Ameli

Une fois connecté, cliquez sur l’onglet « Mes informations ». Le nom de votre mutuelle de rattachement et votre numéro adhérent se trouvent à la ligne « Organisme complémentaire »

Si la mention « transmission automatique des paiements » est présente, celà signifie que le tiers payant est activé.

Qu’est-ce qu’un tableau de comparaison des mutuelles santé ?

Un tableau de comparaison des mutuelles santé est un outil qui va vous permettre de comparer les garanties des mutuelles santé en un coup d’oeil.

Sur quels critères peut-on créer un tableau Excel de comparaison de mutuelles santé ?

Pour créer un tableau Excel de comparaison des mutuelles, nous vous recommandons de comparer systématiquement ces garanties. Ces garanties sont à nos yeux les plus importantes dans un contrat de complémentaire santé : généralement ce sont ces postes de dépenses qui vont assurer l’essentiel des remboursements que vous allez percevoir sur l’année.

• Remboursement des honoraires d’hospitalisation dans le cadre de l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
• Remboursement des honoraires d’hospitalisation hors OPTAM ou OPTAM-CO
• Remboursement de la chambre particulière en cas d’hospitalisation
• Honoraires médicaux chez les médecins généralistes ou spécialistes dans le cadre de l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
• Honoraires médicaux chez les médecins généralistes ou spécialistes hors OPTAM ou OPTAM-CO
• Remboursement des médicaments :
  • Médicaments pris en charge à 65% par la Sécurité sociale (vignette blanche)
  • Médicaments pris en charge à 30% par la Sécurité sociale (vignette bleue)
  • Médicaments pris en charge à 15% par la Sécurité sociale (vignette orange)
• Optique (selon votre correction)
  • Prise en charge d’une monture avec des verres simples
  • Prise en charge d’une monture avec des verres complexes
• Soins dentaires remboursés par la Sécurité sociale
• Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale

Au delà de ces garanties prioritaires, il y a certain aspects importants à avoir en tête lorsque vous choisissez un contrat de complémentaire santé :

• Le délai de carence : il s’agit d’une période durant généralement entre 1 et 3 mois au cours de laquelle certains remboursements sont plafonnés. Le délai de carence concerne généralement le remboursement des dépenses d’hospitalisation. Au cours du délai de carence, les honoraires d’hospitalisation sont ainsi couverts à hauteur de 100% du tarif de base, et la mutuellle ne va donc pas rembourser les dépassements d’honoraires. Vous pouvez consulter ici la liste des mutuelles où il n’y a pas de délai de carence
• Ne pas négliger les frais de souscription : généralement, pour adhérer à une complémentaire santé, il faut payer des frais de dossier, dont le montant varie de 0 à 20€.
• Bonus de fidélité : certains contrats incitent leurs assurer à le rester en augmentant certaines garanties à partir de la deuxième année d’adhésion
• Plafond de dépenses dentaires : chez certaines complémentaires santé, les remboursements des dépenses dentaires hors soins (prothèses, implants, orthodontie). Le plafond dentaire est généralement compris entre 300 et 3000€ par an et une fois ce plafond dépassé, les dépenses dentaires hors soins seront couvertes à hauteur de 100% du tarif de base. Les dépassements d’honoraires ne seront donc plus remboursés. Pour en savoir plus : notre article « comment bien choisir sa mutuelle dentaire ».
• L’assistance et les services « en plus » : la plupart des mutuelles proposent une assistance en cas de coup dur (hospitalisation, invalidité, décès). L’assistance consiste généralement à aider l’assuré dans ses démarches ou à financer la venue d’une aide ménagère. Certaines assistances sont cependant plus généreuses que d’autres, en proposant notamment un rapatriement en cas d’accident survenu à l’étranger, un service d’information juridique. Certaines mutuelles incluent également d’autres services comme le service Deuxième Avis Médical , des services de prévention ou des accès à des réseaux de soins
• les mutuelles avec plafond dentaire élevé ou illimité ?
• les mutuelles qui effectuent des remboursements importants en médecine naturelle
• les mutuelles qui vous permettent de disposer d’une chambre particulière en cas d’hospitalisation
• Renseigner les garanties de votre mutuelle santé sur lesquelles vous ne pouvez pas transiger grâce à notre comparateur. Vous pourrez ainsi indiquer les garanties dont vous souhaitez absolument disposer pour votre contrat de complémentaire santé.
• Puis trier les différents contrats de complémentaire santé obtenus en fonction de leur prix… mais pas que ! De nombreux critères (voir ci-dessus) peuvent alimenter votre réflexion pour vous permettre de choisir le contrat le plus adapté à vos besoins.

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Les mutuelles santé c’est une dépense importante en France. Surtout chez ceux qui paient l’intégralité de leur cotisation, c’est-à-dire, les retraités, les indépendants, les inactifs, les étudiants.

Et même si ces contrats sont chers, on observe souvent que les contrats sont mals compris : j’ai de nombreux clients qui me posent des questions sur le délai de carence ou la prise en charge des dépenses dentaires.

Alors aujourd’hui je vais vous expliquer comment fonctionne le remboursement des mutuelles santé et de la Sécurité sociale.

Concrètement à quel remboursement vous pouvez vous attendre lorsque vous allez à une consultation ou que vous effectuez une autre dépense médicale.

Comment fonctionne les remboursements de la Sécurité sociale ?

Alors déjà avant d’entrer dans le vif du sujet, je vais vous parler du remboursement des dépenses de santé.

En France, on a la Sécurité sociale qui prend en charge une grande partie des dépenses de santé :

• les dépenses d’hospitalisation
• les dépenses dentaires
• les soins courants : ça c’est les consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes
• les dépenses d’optiques
• les cures thermales
• les prothèses auditives

En dans l’immense majorité des cas, dès que vous avez une dépenses médicale, la Sécurité sociale va vous rembourser une partie de votre dépenses. Les principales exceptions c’est-à-dire les dépenses NON COUVERTES par la Sécu, c’est

• les médecines naturelles (psychologue, ostéopathe, naturopathe…)
• les dépenses esthétiques : comme la chirurgie esthétiques et certaines dépenses dentaires
• certains médicaments, notamment les vaccins pour partir à l’étranger
• les dépenses dites de confort comme celles pour avoir une chambre particulière en hospitalisation (mais on y reviendra)

Donc pour récapituler, en France on est bien, la Sécurité sociale prend en charge une grande partie des dépenses santés.

Là où ça se complique, c’est que la Sécurité sociale ne rembourse pas tout !

Déjà la Sécurité sociale ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires. La somme remboursée par la Sécurité sociale, c’est le tarif de base x le taux de remboursement.

Donc si je vais chez un médecin généraliste qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires la consultation est facturée 25€ et la Sécurité sociale va me rembourser 70%. 70% x 25€ – 1€ de retenue pour la participation forfaitaire c’est à dire que je vais être remboursé 16,50€ et que je devrai payer 8,50€ de ma poche.

Maintenant imaginons que mon médecin généraliste pratique des dépassements d’honoraires et facture sa consultation 50€.

Dans ce cas, le remboursement de la Sécurité sociale va toujours se faire sur la base de 25€. Je serai toujours remboursé 16,50€ et cette fois-ci mon reste à charge va atteindre 33,50€.

Comment fonctionnent les remboursements des mutuelles santé ?

Un peu de la même manière que la Sécu ! Une mutuelle va vous rembourser un pourcentage du tarif de base.

Prenons le cas où vous avez souscrit à un contrat qui couvre les consultations chez le médecin généraliste à hauteur de 150%.

Dans ce cas, pour une consultation à 50€, la mutuelle va compléter les remboursements de la Sécu pour que vous ayez une prise en charge à hauteur de 150% du tarif de base.

Cela nous donne 150% x 25€ = 37,50€ – la participation forfaitaire (1€) et donc un remboursement de 36,50€. Dans ce cas de figure, votre reste à charge est de 13,50€.

Voilà, vous avez compris la logique derrière les remboursements de la Sécurité sociale et des mutuelles

Pour aller plus loin :

• Le taux de prise en charge et le tarif de base dépendent de nombreux critères (fréquence de consultation, âge, régime social, spécialité du médecin) ; pour simuler le remboursement de votre consultation vous pouvez utiliser notre outil disponible ici
• Comparez les prix des mutuelles santé pour choisir la meilleure offre sur notre site

Les médicaments à service médical rendu modéré sont-ils pris en charge par la Sécurité sociale ?

Oui, les médicaments à service médical rendu modéré, à vignette bleue, sont pris en charge par la Sécurité sociale : ils sont remboursés à hauteur de 30%. Seuls les médicaments prescrits par un médecin sont remboursés par la Sécurité sociale et les mutuelles.

Les médicaments à service médical rendu modéré sont-ils pris en charge par les mutuelles ?

Les mutuelles santé responsables représentent aujourd’hui l’immense majorité des contrats de mutuelles présents sur le marché (95%). Ces mutuelles sont obligés de rembourser les médicaments à service médical rendu modéré.

A l’inverse, les médicaments à service médical rendu faible ne sont pas forcément pris en charge par les mutuelles santé : renseignez-vous en lisant votre contrat

Les médicaments à service médical rendu modéré sont-ils pris en charge par la complémentaire santé solidaire ?

Oui, les médicaments à service médical rendu modéré sont pris en charge par la complémentaire santé

Vous pouvez consulter ici la liste de l’ensemble des médicaments

Quels sont les médicaments qui peuvent être prescrits mais non pris en charge par la Sécurité sociale ?

La sécurité sociale utilise la notion de service médical rendu (SMR) pour décider du remboursement ou non des médicaments. Le service médical rendu est évalué par la Haute Autorité de Santé (HAS) et indique l’efficacité des médicaments. Le service médical rendu est proportionnel au taux de prise en charge par la sécurité sociale.

• Les médicaments dont le service médical rendu est majeur ou important sont pris en charge à hauteur de 65% par la sécurité sociale
• Les médicaments dont le service médical rendu est modéré sont remboursés à hauteur de 30%
• Les médicaments avec un service médical rendu faible sont pris en charge à hauteur de 15%
• Les médicaments qui présentent un service médical rendu insuffisant ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale

A l’inverse, les médicaments qui ne sont pas jugés essentiels ne sont ainsi pas remboursé

Voici une liste (non exhaustive) de médicaments qui peuvent être prescrits mais qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale

• Les vaccins internationaux et anti-grippe
• Certains traitement de l’ostéoporose
• L’homéopathie, qui n’est plus remboursée par la Sécurité sociale depuis le 1er janvier 2020

Vous souhaitez connaître le taux de prise en charge d’un médicament ? Consultez notre simulateur.

Comment faire pour qu’un médicament soit pris en charge par la Sécurité sociale ?

Pour être remboursé par la Sécurité sociale, le médicament doit avoir été prescrit par un médecin.

Ainsi, si vous souhaitez acheter du paracétamol sans ordonnance vous ne serez pas remboursé par la Sécurité sociale. Avec une ordonnance, ce médicament est pris en charge à hauteur de 65% par la Sécurité sociale.

Quelle est la prise en charge des médicaments par les mutuelles santé ?

Les mutuelles santé responsables, qui constituent l’immense majorité des contrats mis sur le marché aujourd’hui, doivent rembourser le ticket modérateur pour les médicaments dont le service médical rendu est majeur, important ou modéré.

Concrètement : tous les médicaments qui sont pris en charge à hauteur de 30% ou 65% par la Sécurité sociale seront pris en charge à 100% par la plupart des mutuelles santé. En revanche une mutuelle peut décider de rembourser ou non les médicaments à service médical rendu faible.

Une mutuelle santé rembourse-t-elle l’ensemble des médicaments ?

Non : la plupart des mutuelles ne remboursent que les médicaments pris en charge par la Sécurité sociale

Certaines mutuelles vont cependant plus loin et proposent un remboursement des médicaments non remboursés par la Sécurité sociale : il s’agit généralement de contrats haut de gamme, qui prévoient un forfait de remboursement annuel pour les médicaments non pris en charge par la Sécurité sociale.

Qu’est-ce que la parodontologie ?

La parodontie correspond à une spécialité de la dentisterie qui s’occupe du traitement du parodonte, c’est-à-dire des tissus de soutien de la dent : gencive, tissu osseux, cément et ligament parodontal.

La parodontologie traite de maladies comme la gingivite et la parodontite, qui sont dues à des infections bactériennes :

• la gingivite : une inflammation de la gencive causée par un dépôt de plaque dentaire ou par une mauvaise hygiène buccale
• la parodontite : qui se produit lorsqu’une gingivite n’a pas pu être traitée à temps. La parodontite est une infection des tissus entourant la dent, autres que la gencive. Pour traiter la parodontite, il est nécessaire de réaliser une petite opération chirurgicale pour soulever la gencive et traiter l’infection.

La parodontologie est-elle prise en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles ?

La parodontologie est très peu prise en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles.

Les consultations et les actes de parodontologie sont-elles remboursées par la Sécurité sociale ?

Oui, les consultations en parodontologie sont remboursées à hauteur de 70% du tarif de base par la Sécurité sociale. La première consultation, la pose du diagnostic ainsi que le détartrage, dont le tarif de base est fixé à 28,92€ sont ainsi pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 70%. Si vous disposez d’une mutuelle santé responsable, cette dernière doit compléter les remboursements de la Sécurité sociale pour que la prise en charge atteigne au moins 100% du tarif de base.

Une opération en parodontologie s’accompagne également souvent d’un acte d’imagerie médicale (radio dentaire), qui est lui aussi pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 70% du tarif de base par la Sécurité sociale.

En revanche, les actes de parodontologie sont très rarement pris en charge par la Sécurité sociale. La plupart des actes de parodontologie sont ainsi considérés comme « hors nomenclature » : pour ces actes il n’y a pas de tarif de base fixé par la Sécurité sociale et ces actes ne sont donc pas remboursés.

Sur le devis de parodontologie suivant, seul le détartrage et la radio panoramique dentomaxillaire sont pris en charge par la Sécurité sociale. Les actes de parodontologie (greffe épithélioconjonctive / conjonctive sur gencive, sur 1 sextan et surfaçage radiculaire dentaire) représentent l’essentiel de la dépense et ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.

Sur une facture de 610,00€, seul 48,92€ donne lieu à des remboursements par la Sécurité sociale. Comme les dépenses prises en charge par la Sécurité sociale sont remboursées à hauteur de 70%, la Sécurité sociale va donc rembourser le patient 48,92€ x 70% = 34,24€. Sans mutuelle santé, le patient aura donc un reste à charge de 610,00€ – 34,24€ = 575,76€

Combien coûtent les principaux actes de parodontologie ?

Combien coûte un surfaçage radiculaire ?

Un surfaçage radiculaire est un détartrage qui vise à supprimer le tartre situé sous la gencive et de faciliter ainsi le rattachement de la gencive aux racines dentaires.

Un surfaçage radiculaire est généralement facturé entre 100 et 300€ par le dentiste.

Combien coûte un lambeau d’assainissement parodontal ?

Un lambeau d’assainissement parodontal est une ouverture de la gencive pour assainir les parties cachées de la dent (racines et os). Cet acte est utilisé pour traiter la parodontite, et est souvent réalisé lorsque le surfaçage radiculaire ne suffit pas.

Un lambeau d’assainissement parodontal est généralement facturé entre 450€ et 550€.

Existe-t-il des mutuelles qui remboursent les actes de parodontologie ?

Peu de mutuelle prennent en charge les actes de parodontologie : aujourd’hui, la plupart des mutuelles disponibles sur le marché (95%) sont des contrats responsables, qui doivent compléter les remboursements pris en charge par la Sécurité sociale. Or, l’essentiel des actes de parodontologie ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale et ne sont donc pas remboursées non plus par une grande partie des mutuelles.

Il existe cependant des mutuelles santé qui remboursent les actes de parodontologie : ces mutuelles proposent généralement un forfait annuel de remboursement. Ce forfait de remboursement est commun avec les autres dépenses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale : prothèses, implantologie, parodontologie.

Qu’est-ce qu’un gérontologue ?

Le gérontologue est un médecin spécialiste qui intervient auprès des personnes âgées pour leur offrir des soins personnalisés, avec pour objectif de leur offrir la meilleure qualité de vie possible. La gérontologie est l’étude de la vieillesse et du vieillissement. Elle regroupe l’ensemble des disciplines qui étudie le vieillissement comme la sociologie, la psychologie, l’anthropologie, la biologie et la démographie.

Quand faut-il consulter un gérontologue ?

Il est conseillé de consulter un gériatre ou gérontologue en cas de troubles et maladies liés à l’âge ou plus fréquentes avec l’âge : surdité, malvoyance, maladies cardio-vasculaires, troubles respiratoires, dénutrition et troubles de la mémoire.

Les personnes âgées n’ayant pas de pathologies mais souffrant de maux liés à la vieillesse comme la perte d’appétit peuvent également bénéficier des compétences du gériatre. Les personnes de 75 ans et plus peuvent être adressées par leur médecin traitant au gérontologue ou gériatre pour une évaluation pédiatrique globale.

Comment consulter un gérontologue ?

La plupart du temps, le patient est orienté vers un gérontologue par son médecin traitant. Il peut exercer dans le service gériatrique d’un hôpital, dans un cabinet libéral, dans une maison de santé, au sein d’une association ou à domicile. Les gériatres exercent majoritairement en secteur hospitalier ou au sein de cliniques privées. Ils tiennent souvent le rôle de médecin coordinateur dans les maisons de retraite et les EHPAD. A ce titre, de nombreuses consultations en médecine gériatrique ont lieu dans le cadre d’une hospitalisation ou d’un placement en EHPAD.

Comment préparer sa visite chez le gérontologue?

Avant votre rendez-vous chez le gérontologue, faites une liste des troubles dont vous souffrez, des maladies éventuelles et des traitements pris. Préparez un dossier avec vos radiographies, analyses et examens complémentaires récents, ainsi que vos dernières ordonnances.

Quel est le type de consultation ?

Trois étapes constituent généralement le déroulement d’une consultation d’un gérontologue.

• D’abord, Le gérontologue commence par établir les besoins des personnes âgées et faire un diagnostic.
• Ensuite, il met en place un traitement des maladies ou des handicaps afin de soulager les souffrances des personnes âgées.
• Enfin, un bilan de santé est effectué par le gériatre ou gérontologue au cours d’une journée d’hospitalisation. Ce bilan gériatrique global comprend une évaluation de l’autonomie, de l’équilibre, de la nutrition, du capital osseux, de la mémoire, du traitement en cours et de l’environnement psycho-socio-familial.

Quel est le taux de dépassements d’honoraires moyen pour les gérontologues?

Il existe actuellement près de 2 232 gérontologues en France. Le taux de dépassement moyen est supérieur à la moyenne de 52,5% chez les médecins spécialistes en France.

Quel est le remboursement des consultations de gérontologues ?

Il est primordial de respecter le parcours de soins coordonnés avant de consulter un gérontologue.

Pour la consultation d’un médecin spécialiste gérontologue conventionné secteur 1 en suivant le parcours de soins, L’Assurance Maladie prend en charge les consultations avec un gériatre à hauteur de 70% du tarif de base, qui varie de 30 à 60 € en fonction de la complexité de la consultation. Si vous consultez ce spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant et donc sans respecter le parcours de soin, le remboursement diminue à 30% du tarif.

Pour les médecins conventionnés secteur 2, l’assurance maladie rembourse systématiquement sur la base du tarif de 30 euros : quel que soit le secteur d’exercice du médecin, l’Assurance Maladie va donc rembourser 70% du tarif de base et le dépassement d’honoraires reste à la charge du patient.

Les patients faisant l’objet d’une ALD (affection longue durée) en lien avec le motif de consultation et les patients éligibles à la Complémentaire santé solidaire peuvent bénéficier d’un remboursement de l’Assurance Maladie pour leur consultation en gériatrie à hauteur de 100% du tarif de base.

Quel est le remboursement possible si vous souscrivez à une mutuelle santé ?

Les gérontologues, surtout ceux du secteur 2, pratiquent souvent des dépassements d’honoraires importants augmentant ainsi le reste à charge du patient d’une manière conséquente. De plus, ces frais ne sont pas remboursés entièrement par la Sécurité sociale . Pour ces raisons, il est vivement recommandé de souscrire à une complémentaire santé si vous suivez un traitement avec un gérontologue pour ne pas subir la conséquence des frais trop importants non pris en charge.

Un contrat de complémentaire santé responsable vous remboursera à hauteur d’au moins 100% du tarif de base et certains contrats prévoient par ailleurs le remboursement des dépassements d’honoraires.

Qu’est-ce qu’un ergothérapeute ?

L’ergothérapie est une spécialité paramédicale médico-thérapeutique dont les bases sont médicales, psychosociales et pédagogiques. Le mot « Ergothérapie » vient du grec « ergon » (travail, activité) et « therapia » (traitement). L’ergothérapie est destinée aux personnes de tout âge souffrant de handicaps, notamment moteurs et psychomoteurs.

Les séances chez l’ergothérapeute sont souvent prescrites par le médecin de réadaptation.

Les troubles liés à un handicap sont-ils fréquents?

2 750 000 personnes souffrent d’au moins une limitation fonctionnelle, dont 420 000 qui ont aussi une reconnaissance administrative, 420 000 qui déclarent également un handicap ressenti, et 730 000 qui cumulent les trois formes d’handicap.

Quand faut-il consulter un ergothérapeute ?

L’ergothérapeute peut être sollicité à divers moments et pour des raisons assez variées : en prévention, après une blessure, dans une situation d’invalidité temporaire, ou plus largement lorsqu’une maladie ou toute autre raison limite les capacités de la personne à exercer ses activités du quotidien en toute autonomie.

Comment préparer sa visite chez l’ergothérapeute ?

Avant la première visite chez l’ergothérapeute, il faut se munir d’un courrier de son médecin et de tous les documents pouvant l’aider à mieux comprendre la situation médicale : imagerie, comptes rendus médicaux…

Quel est le type de consultation ?

Trois étapes constituent généralement le déroulement d’une consultation d’un ergothérapeute.

• D’abord, avant de débuter les soins, l’ergothérapeute évalue les difficultés quotidiennes de la personne handicapée en proposant des mises en situation concrète. Il étudie également l’environnement dans lequel ces difficultés s’expriment pour mettre en place certains aménagements.
• Ensuite, selon la nature du handicap, différentes techniques peuvent être employées comme des actes de rééducation et de réadaptation par le geste ou des activités ludiques.
• Enfin, l’ergothérapeute établit une prise en charge spécifique en proposant par exemple l’apprentissage de gestes techniques permettant de compenser un handicap empêchant la réalisation d’une tâche.

Où exerce l’ergothérapeute ?

Il existe actuellement près de 14 500 ergothérapeutes en France.

Quel est le prix et le remboursement des consultations en ergothérapie ?

Les séances d’ergothérapie sont prises en charge par la Sécurité Sociale uniquement lorsqu’elles sont réalisées dans un hôpital, dans une structure spécialisée ou dans le cadre d’une hospitalisation à domicile. Les séances chez l’ergothérapeute sont aussi remboursées dans le cadre d’une affectation longue durée (ALD).

Effectivement, lorsque les séances sont effectuées dans le cadre institutionnel (hôpital, établissement spécialisé, hospitalisation à domicile, parcours de soins organisé), la prise en charge par la sécurité sociale est totale.

Lorsque vous consultez un ergothérapeute en libéral, la tarification est libre et il faut compter environ 55 euros pour une consultation et jusqu’à 170 euros pour un bilan.

Si vous avez des difficultés financières et devez consulter régulièrement un ergothérapeute, vous pouvez demander une aide au paiement de vos consultations.

Quels sont les dispositifs de financement proposés ?

Il existe plusieurs moyens de financement des soins d’ergothérapie (sous condition d’acceptation du dossier) parmi lesquels:

• Allocations auprès des Maisons Départementales des Personnes Handicapées
• Allocations des Caisses Primaires d’Assurance Maladie
• Certains fonds de la Mutualité Sociale Agricole

Quel est le remboursement possible si vous souscrivez à une mutuelle santé ?

Les séances d’ergothérapie peuvent être particulièrement onéreuses. De plus, ces frais ne sont souvent pas remboursés entièrement par la Sécurité sociale . Pour ces raisons, il est vivement recommandé de souscrire à une complémentaire santé si vous suivez un traitement avec un ergothérapeute pour ne pas subir la conséquence des frais trop importants non pris en charge surtout en milieu libéral.

A combien s’élèvent les soins dentaires ?

En 2018, les soins dentaires se sont élevés à 11,4 milliards d’euros. Ce montant est en hausse de 18% entre 2009 et 2018 soit une augmentation de 1,9% par an.

Les soins dentaires sont pris en charge de la manière suivante :

• La Sécurité sociale a remboursé 4,3 milliards d’euros, soit 37,7% des dépenses
• Le ticket modérateur a représenté 1,4 milliards d’euros, soit 12,3% des dépenses dentaires
• Les dépassements d’honoraires se sont élevés à 5,7 milliards d’euros, soit 50% des dépenses dentaires

Quelle est la prise en charge des soins dentaires ?

La Sécurité sociale a pris en charge 37,7% des dépenses dentaires en 2018. Les mutuelles santé ont pris en charge 42% des dépenses dentaires et le reste à charge pour le patient s’élève à 25%.

Ces taux moyens de remboursements cachent cependant d’importantes disparités :

Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale : les tarifs de base de remboursements sont ceux des actes médicaux et des consultations sans dépassements d’honoraires

Depuis 2018, avec la réforme du 100% santé dentaire, de nombreuses prothèses dentaires sont proposées sans reste à charge pour le patient, à condition de disposer d’une mutuelle santé responsable

Les dentistes peuvent cependant continuer de vendre des prothèses à tarif libres, où les dépassements d’honoraires peuvent être très élevés

Le programme M’T Dents, qui est un examen bucco-dentaire pour les enfants, les adolescents et les jeunes adultes, avec un rendez-vous chez le dentiste prévu tous les 3 ans. Au cours de ce rendez-vous, le dentiste va

• vérifier la santé des dents et des gencives
• donner des conseils pour bien s’occuper des dents
• proposer de nouveaux rendez-vous si besoin

Cette consultation, ainsi que les éventuels soins associés sont intégralement financés par la Sécurité sociale

L’examen bucco-dentaire pour les femmes enceintes, qui doit être réalisé entre le 4ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement. Cet examen est lui aussi intégralement financé par la Sécurité sociale, et comprend :

• une anamnèse
• un examen bucco-dentaire
• une action d’hygiène bucco-dentaire pour la femme et le futur enfant
• la gingivite qui est une inflammation de la gencive due au dépôt de plaque dentaire ou à une mauvaise hygiène buccale
• et la parodontite qui survient souvent lorsqu’une gingivite n’a pas pu être traitée à temps. Il faut alors réaliser une petite opération chirurgicale pour soulever la gencive et traiter l’infection
• Une gingivectomie est facturée entre 400€ et 1000€
• Un curetage dentaire est facturé en moyenne entre 600€ et 700€

• Pose d’un implant dentaire en titane de fabrication française: 690€

• Pose d’un implant dentaire en titane aux normes CE (référencés et reconnus par les instances HPAP): 890€
• Pose d’un implant dentaire en céramique: 890€
• Appareil dentaire classique avec bagues en métal: 750 euros par semestre
• Appareil dentaire classique avec bagues en céramique: 850 euros par semestre
• Aligneurs amovibles transparents (gouttières type Invisalign): 1 150 euros par semestre
• Appareil dentaire avec bagues linguales: 1 500 euros par semestre
• les couronnes
• les bridges
• et prothèses amovibles

Le contrat responsable doit rembourser le ticket modérateur, c’est-à-dire la part non prise en charge par la Sécurité sociale pour une consultation ou un acte sans dépassements d’honoraires. Les consultations et les actes réalisés par le dentiste sont remboursés à hauteur de 70% du tarif de base. Une mutuelle santé responsable, vous apporte donc au minimum un remboursement complémentaire de 30% du tarif de base

A l’inverse, certains remboursements sont plafonnés comme celui des montures (plafonné à 100€). Un contrat responsable ne peut par ailleurs pas vous rembourser la participation forfaitaire de 2€ pour les consultations.

Le panier « 100% Santé », intégralement remboursé pour ceux qui disposent d’une complémentaire santé responsable. Ce panier, permettant de subvenir aux besoins essentiels les plus courants en prothèse et garantissant l’accès à des matériaux d’une qualité esthétique adaptée à la dent soignée. Le panier de soins « 100% Santé » permet de couvrir un large choix de prothèses fixes ou mobiles, avec des matériaux divers (céramo-métallique ou céramique ou monolithique…) dont la qualité esthétique est adaptée à la localisation de la dent.

Parmi ces prothèses, nous retrouvons les prothèses suivantes :

• Couronnes céramiques monolithiques (autre que zircone) et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1ère prémolaire).
• Couronnes céramique monolithique zircones (incisives, canines et prémolaires).
• Couronnes métalliques toute localisation.
• Inlays core et couronnes transitoires (liées aux couronnes définitives).
• Bridges céramo-métalliques (incisives).
• Bridges métalliques toute localisation.
• Prothèses amovibles à base de résine.

Un panier aux tarifs maîtrisés comprenant des soins prothétiques dentaires aux tarifs encadrés pour assurer un reste à charge modéré

Un panier aux tarifs libres permettant au praticien et au patient de choisir librement les techniques les plus innovantes ou de répondre à des exigences esthétiques particulières (couronnes céramo-céramiques) sans plafonnement de tarifs.

Il y a-t-il un plafond de remboursement annuel pour les dépenses dentaires ? Si oui : est-il bloquant pour les traitements que vous comptez recevoir ?

Certains contrats imposent également un délai de carence pour les dépenses dentaires : au cours des premiers mois d’adhésion, les dépenses dentaires seront prises en charge à hauteur de 100% du tarif de base uniquement. Evitez ce type de contrat si vous comptez subir une opération dentaire avec dépassements d’honoraires au cours des premiers mois d’adhésion

D’avoir un remboursement quasi-intégral (jusqu’à 400 % du tarif de base);

De pouvoir prétendre à des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale (maladies parodontales, blanchiment des dents…) ;

Premièrement, les offres de santé sont multiples et varient selon votre situation personnelle, votre situation professionnelle ainsi que vos besoins en santé

Deuxièmement, il est nécessaire de définir votre budget pour pouvoir vérifier si le prix des cotisations qui vous est proposé correspond à vos attentes.

Troisièmement, il faut vérifier les délais de carence, c’est-à-dire la période durant laquelle vos garanties ne s’appliquent pas.

Quatrièmement, il est primordial de vérifier également les délais de remboursement. Même si la plupart des mutuelles pratiquent le tiers payant qui permet d’éviter l’avance de frais, certaines garanties nécessitent une avance de frais.

Cinquièmement, pour finir, vous pouvez également consulter les services complémentaires que propose la mutuelle (assistance en cas d’hospitalisation, rapatriement en cas d’accident à l’étranger, services médicaux complémentaires – services de 2ème avis médical, ou d’aide au choix d’hôpital par exemple-)

Vous avez d’autres questions ?

L’équipe Mutualib est à votre disposition pour vous aider à comprendre votre contrat de complémentaire santé et à choisir la meilleure offre

Qu’est-ce qu’un médecin de réadaptation ?

Un médecine de réadaptation est un médecin spécialiste qui va aider le patient à récupérer ses fonctions physiques ou cognitives. Un médecin de réadaptation soigne plusieurs type de patients :

• Les patients atteints d’un handicap congénital (présent dès la naissance)
• Les patients atteints d’un handicap acquis suite à une maladie, un accident ou une intervention chirurgicale.

La médecine physique et de réadaptation (MPR) coordonne et assure la mise en application de toutes les mesures visant à prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles physiques, psychologiques, sociales et économiques des déficiences et des incapacités.

Le médecin de MPR exerce dans des centres de Soins de Suite et de Réadaptation

Le médecin de réadaptation peut prescrire des séances chez des professionnels de santé paramédicaux comme chez le kinésithérapeute, l’ergothérapeute ou l’orthophoniste.

Pour limiter votre reste à charge lorsque vous consultez un médecin de réadaptation, vous pouvez souscrire à une complémentaires santé

Les incapacités ou autres formes d’handicap sont-elles fréquentes en France ?

2 750 000 personnes souffrent d’au moin une limitation fonctionnelle, dont 420 000 qui ont aussi une reconnaissance administrative, 420 000 qui déclarent également un handicap ressenti, et 730 000 qui cumulent les trois formes de handicap

Quand faut-il consulter un médecin de réadaptation ?

La consultation avec ce spécialiste est recommandée pour

• les personnes atteintes d’un handicap qu’il soit congénital, suite de maladies orthopédiques, suite à une opération chirurgicale ou suite à des pathologies cancéreuses
• pour les patients qui ont été contraints à une immobilisation prolongée.
• lésions post-traumatiques
• maladies chroniques liées à la colonne vertébrale (lombalgies)
• maladie des muscles, des tendons, des articulations
• troubles du système de contrôle de l’équilibre
• lésions neurologiques du système nerveux périphérique (comme la sclérose en plaques)
• D’abord, le spécialiste procède à l’évaluation du déficit ou du handicap du patient par rapport à la pathologie sous-jacente et au degré d’invalidité
• Ensuite, après avoir posé un diagnostic de réadaptation, il élabore pour chaque patient un projet individuel de mesures de rééducation comprenant des programmes visant à réduire la douleur, à retrouver l’autonomie et l’articulation de la mobilité et de la coordination, ainsi qu’à récupérer les compétences cognitives.
• Enfin, il peut prévoir des méthodes telles que la gymnastique thérapeutique, les massages, le traitement par la chaleur ou le froid afin que le patient retrouve son indépendance ou tout au moins de réduire le degré de son déficit.